70歲的陳太太平常糖尿病，高血脂都控制的很好。還喜歡跳交際舞，打高爾夫球，爬山。最近半年來經常在活動時突然頭暈無力。家人先送他去神經內科檢查。包括電腦斷層，腦電圖，頸部超音波做出來都沒什麼問題。但是平常在家裡量血壓的時候，突然發現心跳偶而會到每分鐘三十幾下。於是神經內科將她轉到心臟科門診。24小時的心電圖做完之後，心臟科醫師說，這是病竇症候群，也就是右心房的竇房結功能出問題（心跳過慢與心律調節器）。經過抽血檢查和仔細的藥物史追蹤之後，心臟科醫師認為這是竇房結退化了，建議要放永久性的心律調節器。 陳太太平常喜歡運動打高爾夫，聽說在胸口放了心律調節器電池之後，就不方便打高爾夫球了。又打聽到膠囊式無導線心律調節器，胸壁不會有植入物。於是想問問看，她適合嗎？
心跳慢要做哪些檢查？
可以參考圖1。首要一定是完整的12導程心電圖，能給心臟科醫師最完整的資訊。而心跳過慢不一定會持續發生，如果偏偏在做心電圖的時候一直沒有發作，可作健保給付的24小時心電圖紀錄（Holtor）。如果還是沒記錄到，可以考慮7天或14天的心電圖貼片，記錄時間更長，更有可能確實抓到。但是目前健保沒有給付，可能需台幣7千到1萬元的自費。如果還是無法確定診斷，可以考慮住院做電氣生理學檢查，由大腿股靜脈將電極導管伸入右心房內，以電刺激方式，確認竇房結或房室結功能。
圖 1.
確定診斷後，就要查是否有其他次發原因造成心跳慢，如
1. 藥物：如降血壓藥的乙型阻斷劑，鈣離子阻斷劑，或是傳統的強心劑-毛地黃，都會影響竇房結或房室結功能。甚至許多中藥，其實都含有毛地黃成分。
2. 心肌梗塞：供應竇房結或房室結的冠狀動脈阻塞了。
3. 電解質：抽血即可檢查，比如高血鉀。
4.內分泌：抽血即可檢查，比如甲狀腺。
5. 睡眠呼吸中止：在睡眠時呼吸中止，造成慢性缺氧。長期以來會造成高血壓，心律不整。
心跳慢要如何治療？
假如確定有以上次發性病因，則處理之後，心跳過慢有可能恢復。比如停藥，做心導管打通血管，治療電解質和甲狀腺低下....等。也有可能以上原因過久沒有矯正，已經產生不可逆的變化。如果沒有以上原因，那就有可能是純粹是竇房結或房室結老化引起的，老化當然也是不可逆的。
如果確定是不可逆的，那只有一種治療方式，裝置心律調節器。傳統心律調節器是一附有電池的電子儀器，由電池(generator )、電極(electrode)及導線(lead)三部份所組成(如圖 2.)。
傳統心律調節器可分為單導綫（放在右心房或右心室），或是雙導綫（右心房右心室同時皆有）。手術過程大致是：在一側的鎖骨下方開約5公分的傷口，由鎖骨下靜脈置入1-2條電線至心房或心室，再於皮下及胸肌之間埋入電池。雙導線的心律調節器能做到心房心室協同偵測並收縮，比較符合正常心臟生理狀況，但還是必須與心臟科醫師好好討論，隨個人病況做最好的選擇。
圖2.
傳統心律調節器已經是非常成熟的技術了，但長期可能造成的併發症總和大約有3%到5%。 好好配合醫生，都可以妥善處理。
1. 手術相關併發症: 比如氣胸，感染....等。
2. 導線相關併發症：絕緣層磨損（Insulation Failure）或導線斷裂，移位。此外，導線的存在可導致慢性靜脈阻塞，少數造成三尖瓣閉鎖不全（Tricuspid Regurgitation, TR） 。
3. 胸前囊袋相關併發症：囊袋血腫（Hematoma）、皮膚糜爛（Erosion）以及囊袋感染是常見的併發症 。
膠囊式無導綫心律調節器
但是某些病人做傳統心律調節器，還是有窒礙難行之處，特別是難以找到血管路徑的病人，比如以下：
1. 兩側鎖骨下靜脈阻塞。
2. 上腔靜脈阻塞(>25%)。
3. 洗腎患者存有動靜脈血液透析廔管。
4. 洗腎患者有血液透析人工導管。
5. 化療人工血管。
這時健保會給付膠囊式無導綫心律調節器（圖3)，將電池、電極及導線三部份整合在一個膠囊內。過程中由腿部大靜脈置放，結束後只有一個腿部較大的針孔。回家不需要照顧傷口 ，也沒有電線在靜脈裏長期導致血管方面，或是傷口照顧的併發症，提供以上病況的病人另一種比較安全的選擇。但是置放過程當中需要的靜脈管鞘比較粗，直徑大約是一般心導管管鞘的三倍以上。在經濟狀況允許之下，最好是使用血管縫合器（圖4. 自費約台幣14000元），有效止血，降低如鼠蹊部血腫的併發症。
3. 洗腎患者存有動靜脈血液透析廔管。
4. 洗腎患者有血液透析人工導管。
5. 化療人工血管。
這時健保會給付膠囊式無導綫心律調節器（圖3)，將電池、電極及導線三部份整合在一個膠囊內。過程中由腿部大靜脈置放，結束後只有一個腿部較大的針孔。回家不需要照顧傷口 ，也沒有電線在靜脈裏長期導致血管方面，或是傷口照顧的併發症，提供以上病況的病人另一種比較安全的選擇。但是置放過程當中需要的靜脈管鞘比較粗，直徑大約是一般心導管管鞘的三倍以上。在經濟狀況允許之下，最好是使用血管縫合器（圖4. 自費約台幣14000元），有效止血，降低如鼠蹊部血腫的併發症。
圖3.
圖4.
有一部分的病人，並不希望胸壁前有植入物，也不希望有囊袋相關併發症的可能，比如體型瘦弱胸壁比較薄，比如過往曾經有傷口感染病史。也有女性病人顧慮到外型美觀的問題，或是如陳太太希望能繼續打網球和高爾夫球的人。這兩項運動都需要上臂快速及大幅度揮動，一定會牽扯到前胸壁肌肉。如果因為上述的理由，而希望放無導線心律調節器，健保沒有給付，就需要自費。目前這類心律調節器過往是放在右心室的選項，電池電量大約10-12年。相較傳統傳統心律調節器，無導綫心律調節器不會有以上的導線和囊袋相關併發症，其他比如心包膜積血填塞，股靜脈穿刺血腫，導線/裝置移位.....等，加總起來都小於3%。併發症方面明顯少於傳統心律調節器。
從2023年起，歐美開始研發放在右心房的無導線心律調節器。但是如果右心房和右心室同時放兩個的話（雙腔無導線心律調節器），之間沒有導線連結，兩個獨立裝置如何進行即時的通訊？現在右心房和右心室的無導綫心律調節器可以特別的 i2i (Implant-to-Implant) 通訊技術聯絡，病人在不同姿勢（坐、臥、站、走）及心率大於每分鐘100下的情況，可以達到95%以上的心房心室同步。（傳統心律調節器一定是100%, 因為雙導線直接固定在心房及心室上，圖5.）
圖5.
無導綫心律調節器仍有需額外考量之處
不符合健保給付條件的病人，必須完全自費。只有單一右心室或右心房起搏功能的自費約33-37萬，可以監測右心房電氣活動並能配合右心室起博(房室阻斷的病人特別需要)的自費約43萬。雙腔無導線心律調節器是有兩個無導線心率調節器，總價約60萬左右。
如果沒有遇到身體突發其他嚴重病況，傳統的心律調節器電池電線大約有15年以上的壽命。由於解剖結構限制，無導線心律調節器電池體積一定要做得比較小，電池容量也相對比較小。右心室或右心房的無導線心律調節器，電池電量大約12年。心房的無導線心律調節器電池體積更小，電池容量也更小。在完全開啟 i2i 通訊的模式下，右心房的無導線心律調節器預估壽命中位數約為 5.3 年，而右心室為 9.9 年 。也就是心房的無導線心律調節器將先於心室裝置耗盡電量。針對房室阻斷不太嚴重的病人，也有另一種優化模式- 關閉逐次心跳的 i2i 通訊。心房裝置獨立進行刺激，心室裝置僅在少數情況下（如發生暫時性 AV 阻滯）進行備用刺激。這一策略可將心房裝置的預估壽命延長至 10 年以上（增加約 70-90%）。但是對於完全房室阻斷的病人，放雙腔無導線心律調節器，一定要完全開啟 i2i 通訊，屆時只能使用5年。如果病人相對年輕，有關電池壽命問題，必須和醫生好好討論，甚至乾脆放傳統的雙導線調節器。
如果10年之後電池耗盡怎麼辦？因為無導線心律調節器體積小，可再放另外一個。一般右心室應該可以容得下2個到3個。但是右心房的體積更小，恐怕無法容下第2個無導線心律調節器。台灣今年開放通過上市的右心房的無導線心律調節器，是可以在電池耗盡之後旋轉拿出來的。
後記
陳太太因為病況相對單純，只有右心房竇房結功能退化。她喜歡運動又顧及美觀，決定自費裝置右心房的無導線心律調節器。之後就沒有突然間無力暈倒的情形，終於敢放心出門打球跳舞了。
參考資料
https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%90%8F%E9%81%8E%E7%B7%A9.pdf
https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8170/cardiology/edu-show.asp?id=66
https://medium.com/hspectrum/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E4%B8%8D%E6%95%B4%E8%A8%BA%E6%96%B7%E6%AA%A2%E5%87%BA%E7%8E%87%E6%8F%90%E9%AB%983-5%E5%80%8D-%E6%BA%96%E8%A8%8A%E7%94%9F%E9%86%AB%E4%BA%9E%E6%B4%B2%E7%AC%AC%E4%B8%80-%E9%A0%98%E5%85%88%E5%85%A8%E7%90%83-8c229aa3886c
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf119
https://global.medtronic.com/.../pacemakers/our/micra.html
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.124.013619
https://www.mdpi.com/2077-0383/14/6/2058
https://health.ltn.com.tw/article/paper/1450239
