心房顫動一定要電燒嗎？

  60 歲的陳女士平常沒在特別體檢，只是偶而覺得心跳快慢不一，有點累，但都休息5-10分鐘就好了。某日天氣較冷，心跳不舒服的感覺持續一整天，連坐著休息都還有點喘。到心臟科門診時，心電圖發現心房顫動。服用藥物2週後有比較緩解，回診時醫師提供了服藥之外的另一個選擇：電氣燒灼術（電燒）。阿嬤不禁疑惑了，這是什麼？做電燒了，會比較好嗎？

多少人有心房顫動？ 得到會怎麼樣？

    心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律不整，其發生率隨年齡逐漸增高。民國 107 年，台灣罹患心房顫動的民眾已超過 25 萬人，約占 台灣人的 1.4% ，而在 65 歲以上 的人口可達 5%以上，80歲以上更有8%。實在不少！

    心房顫動會造成心衰竭，腦中風，周邊血栓，罹病率及死亡率增加等。 如何有效的預防及治療心房顫動實為目前重要的課題。老化會增加心房顫動之 發生。據統計，若有高血壓合併房顫，死亡率將高出2倍，而造成中風的機率更高出5倍。 而根據台灣腦中風登錄資料顯示，16.5%的缺血性中風個案其實有心房顫動。

原因？

    起因心臟裡的兩個小房間(左心房及右心房)電路系統不穩定, 導致心房不規則的亂放電, 造成心跳不規則。在正常心跳時,心房正常且規則的收縮,每分鐘約為60~100下; 然而心房顫動發生時,心房非但沒有正常的收縮,反而跳得不規則且非常快速, 其跳動的速度可以達到每分鐘350~600次。這些不規則的電訊號可以忽快忽慢, 也可以時有時無, 所以很難以預測什麼時候心房顫動會發作或者發作時有多嚴重. 輕者可以完全沒有症狀或者輕微心悸, 嚴重會中風、昏厥甚至休克。

要怎麼治療？

     心房顫動的治療主要可分為積極性的維持正常竇性心律及消極性的心室速率控制。若以生理的考量，前者可提供正常生理性的房室協調收縮，有利於心臟血流動力功能。 維持正常竇性心律的方式包括藥物和電氣燒灼（電燒）。消極性的心室速率控制的包括藥物，和房室結阻斷加上心律調節器置放。

     究竟竇性心律控制及心速控制之治療，何者較佳? 根據數十年累積的數個大型研究，竇性心律控制或是心速控制之治療的選擇，因病人的不同狀況而異。這幾年來的研究，越來越傾向：儘早以藥物或電燒維持竇性心律，對病人未來好處越多。比如根據2019年發表在JAMA的CABANA研究，積極的電燒治療，跟僅是藥物比起來，5年後接受電燒治療的病患的整體死亡率和住院率，比藥物治療組約可下降17-20%。2020年發表在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)的EAST-AFNET 4 研究裡，顯示在心房顫動診斷後一年內，以藥物或電燒積極維持竇性心律，可以下降21%的的心血管死亡率，中風率，心衰竭比率。以2021年歐洲的心臟衰竭治療指引，心房顫動合併心臟衰竭，以藥物或積極電燒維持正常竇性心律，是標準療法。 即使是心房顫動合併心臟衰竭到末期， 已經瀕臨要做心臟移植或是左心室輔助器植入的病人， 在2023年也是發表在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)的CASTLE-HTx 研究裡，積極電燒和藥物控制，盡量維持竇性心率，都可以1年半後下降71％死亡率， 下降76%綜合死亡率，左心室輔助器植入率，緊急心臟移植率。

     綜合目前治療的共識是心血管合併症越多，如病患的年紀較大，則採用心跳控制即可; 對患有高血壓且體重輕的女性病人，則要留意藥物的副作用; 而發生在年紀較輕，症狀明顯或合併心臟功能不佳時，就可以採用較積極的心律治療或是電燒。且在心房顫動初發階段，一種藥物已無法控制下來時，儘早積極的電氣燒灼可將70-80%的病人維持竇性心率，而且有效的降低復發，改善症狀，減少藥物。

    但是如果到持續性心房顫動（每天都是心房顫動達一年以上）階段，單次電燒僅能維持讓約30%的病人維持竇性心律。此時林醫師的作法，會先請病人做心臟電擊整流。即是病人在麻醉之狀態下，讓病人禁食6小時後進行，使用電擊整流治療有90%的成功率。但整流之前建議要使用3周以上的抗凝血劑預防心臟血栓跑到全身，整流前的必須做食道超音波確認沒有心臟血栓。（如下圖）

經食道超音波

電擊整流

  如果能電擊整流回正常竇性心律，表示心臟正常組織仍有存留。但效果無法持久，必須長期使用抗心律不整藥物來維持正常的心跳，一年後維持正常竇性心律僅約40%以下，成功率遠低於使用電燒治療心房顫動。此時積極接受電燒，可能需要2次以上，長期能維持正常竇性心律比例大約50-60%左右。如果無法電擊整流回正常竇性心律，即使積極電燒2-3次，維持正常竇性心律比例必小於50%, 依林醫師的個人經驗，甚至只有30-40%。此時可能要再與醫師重新討論之後的治療方針，比如積極心跳控制，持續配合追蹤，也是種治療計畫。

     根據2020年8月份發表的歐洲心臟醫學會治療指引，如果心房顫動合併心衰竭，也建議將心房顫動電燒放在第一線治療，能夠有效下降心衰住院率達四成，也能維持生活品質。

     對於電燒完後是否會影響其他方面表現？2020年拿下MLB冠軍的洛杉磯道奇隊投手Kenley Jansen，本人做過兩次心房顫動電燒。仍然可以繼續職棒生涯並拿下冠軍。所以，心房顫動病患，如果吃了藥仍有症狀或是不想終身服藥，越早電燒效果越好！電燒完後也能維持良好生活品質，甚至拿冠軍得金牌！（https://www.tsna.com.tw/tw/news/show.php?num=23773&fbclid=IwAR3BYXbhS1QBTh-k89DtBHiuKhwj-zyAepdG7k-ihtnvVkZo_-yZ2DE9-s0）

最後陳女士決定？

     

    經過與醫師討論後，陳女士有希望能維持長期的正常心跳，也不想藥物隨年紀越吃越多。於是接受電燒。現在過了一年，已經將心律藥物停止，而且積極控制體重，血壓，血脂，血糖。也維持運動。目前都沒有復發，也正計劃要出國旅遊！

Ref.

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

2. N Engl J Med 2018;378:417-27.

3. https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E4%B9%8B%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf

4. https://metrodetroitcardiovascularassociates.com/services/transesophageal-echocardiography/

5. https://www.svhhearthealth.com.au/procedures/procedures-treatments/cardioversion

6. N Engl J Med 2020;383:1305-16

7. Eur Heart J 2021;42:3599–726.

8. N Engl J Med 2023;389:1380-9.

心臟衰竭怎麼辦？

    49 歲的程先生，因為過去有抽煙，高血壓，糖尿病病史，導致洗腎。之後又因為有嚴重的冠狀動脈阻塞，心臟衰竭，所以開了動脈繞道手術。之後一年，也戒了菸，也有按時服藥，只是他一直覺得苦惱，因為每天高血壓，心衰竭，糖尿病的藥物加起來有8,9顆。最近疫情有稍稍減緩，工作也忙碌起來，一忙起來慢性藥物處方簽就忘了拿。一週沒吃藥，家裡血壓就高達150-160mmHg，接著逐漸出現小腿水腫，會喘到無法躺平，甚至胸悶。趕快到醫院急診室，做了心導管檢查，血管並沒有阻塞。於是趕快洗腎，使用靜脈注射的血管擴張劑，一兩天後症狀就緩和了。程先生不禁想問，有過心臟衰竭病史，藥物就必須要一直服用嗎？ 平常還有什麼要注意的？

什麼是心臟衰竭？
 
     在人體內, 心臟如同馬達，提供血液動力，流向全身各個器官, 提供氧氣與養分。心衰竭就像「心臟無力」，也就是馬達無力， 無法提供全身器官足夠的血液循環。同時,後方等待心臟提供動力的車血液就會鬱積, 壓力太大，甚至被迫擠出血管，到身體各個組織,造成組織水腫。

     近年來，儘管心血管疾病治療日趨進步，但隨著人口老化，台灣心臟衰竭的病人不減反增。國健署統計，心臟疾病是國人第二號殺手，平均每 24 分鐘就有 1 人死於心臟疾病 1。 其中心衰竭是 65 歲以上族群最常見的住院原因，每 3 人就有 1 人會在住院後 1 年內死亡、 每 2 人就有 1 人會在 5 年內死亡;5 年死亡率高達 50%。根據「心臟衰竭登錄計畫」統計， 全台每年約有逾 7 萬名患者因心衰竭住院，其中更高達 32.3%的患者出院後於半年內會再次住院，且反覆住院的病人恢復的可能性愈低，致死率不輸癌症。心衰竭盛行率約是 1% 至 3%，依此推估台灣心衰竭人數超過 70 萬人，但衛福部 2020 年資料顯示，實際就醫用 藥僅有 24 萬人，也就是還有 46 萬人未被確診。

心臟衰竭會有什麼症狀？

  因為心臟和全身器官的關係密不可分,所以當心臟衰竭時，會導致很多方面的不適。如以下圖1. 

   如果越來越嚴重，到後期，甚至開始影響到身體其他器官，比如肺水腫致呼吸困難需要插管接呼吸器，腎衰竭至洗腎，肝功能不良致黃疸....等。

哪些原因會造成心衰竭？

   以下的原因都會造成心肌受損，或是心臟收縮力不良，彈性不佳，導致心臟衰竭

1. 冠狀動脈心臟病：如急性心肌梗塞，或慢性阻塞需放支架或繞道手術
2. 高血壓: 心臟面對的血壓過大，逐漸使心臟無力
3. 心律不整：過快的如心房顫動，心房撲動，或是過多的心室期外收縮，心室頻脈
4. 瓣膜性心臟病：如主動脈瓣狹窄或逆流，三尖瓣狹窄或逆流等
5. 心肌病變：先天的如肥厚性心肌病變，後天造成的如酒精，化療藥物，或是曾有心肌炎
6. 內分泌代謝性疾病： 如甲狀腺機能亢進，紅斑性狼瘡....等

懷疑心臟衰竭時，要做哪些檢查？
    

    既然心臟衰竭的潛在原因有以上眾多，所做的檢查自然要以找出以上原因為主，重點如以下圖2.

心臟衰竭時，如何治療？
   

      急性症狀發作時，病患常因為肺水腫，呼吸困難，腎衰竭無法排尿等....必須至急診室求診。此時必要的利尿劑注射，血管擴張劑注射，甚至緊急插管，洗腎都有可能。此時只要配合醫師醫囑，多半可以緩和。

    但心臟衰竭，有症狀時通常表示心臟功能受損已到達某種程度，而且常有許多慢性病的原因，第一件事情就是要治療以上的慢性病如冠狀動脈心臟病，高血壓，心律不整，甲狀腺亢進等。急性症狀緩和後，仍然一定要持續追蹤治療，包括藥物及非藥物治療，一定要配合醫囑，千萬不可任意停藥！

1. 鹽分控制： 鈉離子在人體中主要負責調控體內水分的平衡。過多的「鈉」離子會使身體水份累積、產生高血壓、肺積水、增加心臟的負荷。所以每日限制鹽勿超過 3 至 5 公克（相當於 1200 至 2000 毫克的鈉)，不只鹽有鈉，市售加工調味料大多含有鈉，如：味精、醬油、調味料、各式醬料、 罐頭及醃製食品，宜減量或避免食用。

2. 水分控制：水份攝取建議每日低於 1000 至 1500 毫升，除了飲用水、飲料及室溫下呈現液態的食物之外，高含水量的食物（如湯，稀飯，西瓜等） 也應減少攝取。

3. 藥物治療：藥物治療在過去30年有長足的進展，但以最新2021年歐洲心臟學會的治療指引，建議評估各項功能後，同時用上多種藥物，並且在長期追蹤後，逐漸調高劑量。除非有副作用，千萬不可隨便停藥。主要心衰竭用藥其實很類似高血壓藥物，絕對都可以減少心臟的工作負荷，改善心衰竭症狀。目前第一線最重要的『四本柱』如以下
    

    (1)血管收縮素轉化酶抑制劑(ACEI) / 血管收縮素第二型受體阻斷劑(ARB) / 血管收縮素受體拮抗劑-中性溶酶抑制劑(ARNI) : 算類似作用藥物，都降低血壓，減少心臟的工作負荷。如雅施達，得安穩，健安心等

     (2)乙型阻斷劑 （Beta-Blocker）：控制過快的心跳並降低血壓，減輕心臟的工作負荷。如康肯，達利全，耐比洛。 

     (3)礦物皮質酮受體拮抗劑(MRA) : 又稱保鉀利尿劑;可減少心臟的工作負擔並有輕微的利尿作用。 如安達通。

     (4)特別的糖尿病用藥SGLT-2(Sodium-Coupled Glucose Transporter Type 2, SGLT2)抑制劑：一對於腎小管上的排糖鈉離子通道有特殊作用。後來發現可以大幅下降心衰竭的病人的住院率和死亡率。目前國內有兩種可以用，就是福適佳與恩排糖。

  以上『四本柱』必須在確定心衰竭的診斷後，盡快用上，甚至在4-6週內，在沒有副作用的前提下，盡量提高劑量。 請與醫生配合。再說一次，千萬不可隨便停藥。因為任意停藥可能會發生心臟功能又變差，再度心衰竭住院。如下圖一樣，每住院一次，就會讓心臟功能再下降一次，長期以往對心臟功能傷害很大。

     其他種藥物如利尿劑，有水腫症狀需使用，如來適泄。或是可擴張血管，降低周邊阻力的硝化甘油類藥物，醫師也會視情況使用。

    
4. 也需要配合復健，體重控制等。如果以上用藥之後仍有症狀，或心臟功能改善有限，也可以加上特殊的鈉離子阻斷劑的心臟節律抑制劑用藥，比如康立來 ，會把心跳壓在每分鐘75下以下甚至60以下。真的還是無法控制，則可以考慮裝心臟再同步治療節律器，甚至換心。以上的治療方式簡化如下圖3.

5. 會加重心臟衰竭的慢性病，必須同時追蹤治療：比如，以心導管檢查並治療有無冠狀動脈心臟病、監測追蹤治療高血壓（其實血壓用藥和心衰竭用藥多所雷同）、藥物或是電燒治療心律不整、追蹤治療甲狀腺機能問題。

後來程先生如何呢？
    
     經過醫師及心臟衰竭個管師的衛教，程先生終於明白用藥的重要性，之後願意好好吃藥，以及鹽分水分控制。後來在長期心律監測的貼片之下，發現自己原來也有心房顫動，與醫師討論後，決定擇日接受電燒，希望自己未來身體可以更好，更進步。

參考資料

1. https://www.mohw.gov.tw/cp-16-70314-1.html。

2. https://health.ltn.com.tw/article/breakingnews/4006906。

3.International Journal of Cardiovascular Sciences. 2017;30(1):81-90

4.European Heart Journal (2021) 00, 1-128

5. JAm Coll Cardiol BasicTrans Science (2022) ;7:504–517