脈衝場電燒 PFA是什麼？

    2025年3月份的台灣心律醫學會的年會。林醫師有幸能參加脈衝電場消融(PFA, pulsed field ablation)的手術示範轉播工作。能夠現場看到最新的心房顫動電燒方式，對實務準備更加了解（圖1.）。

圖1.

脈衝場電燒 (PFA)原理是？

   

    目前可使用的心律不整電燒能量來源有三種（圖2.）。傳統的射頻電燒 （Radiofrequency RF)，已經有30年的歷史，以點對點的方式，以射頻『熱燒』左心房肺靜脈周圍不正常放電的心肌細胞，療效已有長期的證據證實。近10年來有冷凍氣球，以大的冷凍球囊(Cryoballooon)大範圍的將左心房肺靜脈周圍放電的心肌細胞，『大範圍快速』地『冰凍』，對於心房尚未擴大的陣發型心房顫動，過程相對舒適，療效也不輸給傳統的傳統的射頻電燒。這5年來，歐美開始進行脈衝電場消融(PFA），原理是『高電壓』『短時間』的電流，快速將左心房的心房顫動放電細胞『電』死。

圖2.

     脈衝電燒PFA的原型，其實是來自1980年代的直流電燒灼（Direct Current ablation, D.C ablation）。直接以100-300焦耳的電流電擊不正常放電的心肌細胞或迴路。但是因為副作用過大，比如心臟破裂、心臟衰竭、又引發其他心律不整、甚至猝死等等。在1990年代以後逐漸被現行的射頻『熱燒』取代。這30年來醫學材料的科技有長足的進步。在不同的電壓，頻率，時間的控制之下，可以做出各種不同能量時間的電流組合，做到只有細胞膜開口而讓細胞迅速凋亡，盡量減少不必要的傷害（圖3.）。而人體不同細胞的細胞膜對於不同電流組合有不一樣的耐受性，故可以設計出僅能可以破壞心肌細胞細胞膜，但是又不會傷害到周圍組織的電流組合（圖4.）。

圖3.

圖4.

脈衝場電燒 (PFA)有什麼好處？     

   

    心房顫動的電燒，基本原理就是一定要將左心房的四個肺靜脈的放電處隔離（圖5.）。傳統電燒以點對點的方式，必須在左右肺靜脈周圍電燒起碼40個點以上，如果加上其他不正常的放電點，即使用放上高能量電燒管，整個電燒手術時間也要1-2個小時以上，如果是超過一年以上的持續性心房顫動，心房已經擴大了，可能需要3到4個小時。冷凍氣球可以大範圍的，將四個肺靜脈的開口快速地冰凍，但也需要1-2個小時左右的時間（圖6.）。

圖5.

圖6.

     如果心房已經太擴大，冷凍氣球就無法地有效貼平肺靜脈開口，隔離效果就不好。那PFA有什麼好處呢？

1. 手術時間縮短

     

      一般家用牆上插座電壓是110伏特。脈衝電場消融PFA的電壓是800-2400伏特，以毫秒（millisecond，10^-3秒)到微秒（microsecond，10^-6秒）為單位，反覆電擊心肌細胞，讓不正常放電的心肌的細胞膜開孔而迅速凋亡 。所以，以傳統電燒或冷凍氣球要1-2個小時才能完成的肺靜脈隔離，用脈衝電場消融PFA只需20分鐘到30分鐘就可以完成，整個手術時間通常控制，在60分鐘以內。

     用在連續跳一年以上的持續性心房顫動，手術時間差別會更明顯。根據2024年Heart Rhythmy雜誌一項收錄533位持續性心房顫動病人的研究，分別用脈衝電場消融PFA（214人），冷凍氣球（190人），傳統電燒（129人)的方式進行。如果不用3D立體定位，冷凍氣球的平均手術時間要84分鐘，用脈衝電場消融PFA是60分鐘，。如果和要用3D立體定位的傳統電燒比較，傳統電燒平均手術時間是171分鐘，用上3D立體定位的脈衝電場消融PFA也只需要101分鐘。這時間差距是1小時以上，等於減少了40%的時間，也等於麻醉鎮靜少了1個小時。

在當教練嗎？

2. 減少心律不整復發的效果好

     

     綜合各項研究來看，脈衝電場消融PFA之後的正常心跳維持率大約是80–82％（陣發性心房顫動）和 66–72%（跳超過一年以上持續性心房顫動），和技術純熟的傳統電燒及冷凍氣球比率相仿。

     根據2024年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一項收錄593位陣發性心房顫動病人的研究，以隨機分派的方式，分別用脈衝電場消融PFA（299人），冷凍氣球（132人），傳統電燒（162人)的方式進行。以每週手機線上傳送心電圖的方式，或是72小時心電圖貼片，追蹤是否心房性心律不整（包括心房顫動）又復發。就以往的文獻，如果心房性心律不整復發總量超過0.1%，病人就會容易不適，甚至必須就診。果然用脈衝電場消融PFA，其心房性心律不整復發時間總量小於0.1%的人數比例，明顯有效地多過其他兩種的總和（81.9% vs 74.8%; P= 0.035)。也就是說，脈衝電場消融PFA的病人，即使是復發，處於心律不整的時間也小於其他兩種方法。而心房性心律不整復發總量大於0.1%的人，相對心房性心律不整復發總量小於0.1%的人，，就多了許多再一次電燒（24.5倍），電擊整流（19.4倍），住院(14.5倍)的比例。想想看，以上三種治療程序都等於多支出很多醫療成本和時間。也就是說，脈衝電場消融PFA的病人，即使是復發，不舒服到必須進一步處理的比率，也小於其他兩種方法。

3. 副作用少

    傳統電燒這10年來的技術有長足進步，副作用已經相當的少。根據2023年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一個收集了2013-2022年各項論文的薈萃分析（meta-analysis），傳統電燒總體副作用比例是4.51%。其中各項嚴重的如心包膜出血或填塞需要引流或手術（0.43%），中風/短暫性缺血發作(0.17%) ，永久性膈神經傷害 (0.08%)，有症狀的肺靜脈脈狹窄(0.05%), 需要手術的心臟食道瘻管(0.05%)，因手術而死亡(0.06%)。其實嚴重的需要手術，甚至死亡的比率都小於1%

  因為之前講的基本原理的緣故，脈衝電場消融PFA可以單一破壞心肌細胞細胞膜，但是減少對周圍組織的傷害（圖7.）。根據2025年美國心臟醫學會雜誌亞洲版（JACC Asia)一個收集了2018-2024年各項論文的薈萃分析，和冷凍氣球及傳統電燒相比，，脈衝電場消融PFA都可以有效減少嚴重常見的發症；如膈神經傷害 （減少64%），有症狀的肺靜脈脈狹窄（減少79%），各項食道併發症(減少86%)。

圖7.

結論

   

   相較於傳統的兩種電燒方法而言，脈衝電場消融PFA長期追蹤效果，復發比率和已經純熟的過往方式差不多。但是他具有以下三項優點：

1. 手術時間減少40%以上
2. 復發時的總量時間少，症狀比較輕微。
3. 副作用少 。

   而手術時間減少，醫生在手術時，更有餘裕可以兼顧病人的狀況，減少可能的併發症，也能提高電燒的精細度。不過既然是新科技，相對安全有效地器材，費用勢必比較高昂。目前脈衝電場消融PFA的醫材必須要自費35萬。因為是電流電擊的基本原理，所以一定要麻醉，出院整體費用約40萬左右。如果有其他複雜的放電機制或是合併其他心律不整，必須使用高精密度立體定位的話，會多加7萬左右的費用。 病患們可衡量自身能力，和醫師討論，選擇最適合自己的治療方式。

Ref.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.05.001
doi: 10.3389/fcvm.2023.1235317
https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2023.0019
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation
N Engl J Med 2016;374:2235-2245
Heart Rhythm 2024;21:1227–1235
J Am Coll Cardiol 2024;84:61–74
https://doi.org/10.1093/europace/euae134
J Am Coll Cardiol 2023;81:2089–2099
J Am Coll Cardiol 2019;74:315–26
JACC Asia. 2025;5:143–15

心臟手術完後的持續性心房撲動， 如何治療？

   63歲的黃先生， 15年前在某家醫學中心接受過左心房二尖瓣修補手術。 一直以來都控制的很好。 但是這兩年來時常出現心跳不規則，體力下降的現象， 而且越來越嚴重。 心電圖一看，原來是心房撲動（圖1.）， 而且是非典型的心房撲動， 非常有可能和之前的手術有關。 而且24小時心電圖偶爾還會出現心跳停止數秒的狀況(圖2.)， 曾經有其他醫生建議黃先生直接放心律調節器，以避免心跳停止過久的狀況。 後來黃先生轉介來林醫師這裡， 經過討論之後決定先用電燒方式處理心房撲動， 但是因為黃先生做過心臟手術， 建議使用高精密度定位。 黃先生也欣然同意。

圖1. 

圖2.

電燒和定位過程

 

    因為當年黃先生接觸的是左心房心室之間的二尖瓣修補手術， 林醫師一直擔心他的心房撲動是來自左心房， 如果是這樣就必須多一個由右心房穿刺到左心房的步驟。林醫師決定先使用傳統的電刺激方式（entrainment）， 先決定心房撲動主要在哪個心房產生。 結果在左心房的冠狀竇刺激（圖3.），和右心房下方峽部刺激（圖4.）， 居然發現這個心房撲動可能是來自右心房的。 根據entrainment的結果，甚至右心房下方峽部，就是這個回路的主要產生之處。(醫學術語解釋: PPI-TCL:8ms <30ms, the critical isthmus is highly possible)

圖3.

圖4.

    進一步使用高精密度定位以後， 整個右心房的撲動回路很漂亮的展現出來（影片1.)， 是順時鐘方向繞著右心房三尖瓣環的心房撲動。 

影片1.

     而且在右心房的外側有發現一個疤痕（圖5.）， 這可能是15年前接受心臟手術時放體外循環機的疤痕。 後來在右心房下方峽部電燒時(圖6.）， 發現的心房撲動速度慢慢變慢，最後就突然停止，恢復為正常竇性心率了！（圖7.）。

圖5.

圖6.

圖7.

電燒之後還要追蹤嗎？

    

     持續性心房撲動（一般定義：一次連續跳動七天以上的心房撲動，稱為持續性 Persistent )， 除了造成心跳不規則， 過快或過慢容易心臟衰竭之外， 還有可能會壓抑到正常的竇房結，房室結功能。 如果壓抑到了竇房結或房室結功能， 就有可能在電燒成功之後，反而跳不出正常心跳， 心跳過慢，變成要放心律調節器。

  比例有多高？根據一項針對221位持續性心房撲動病人的追蹤研究，電燒成功當下，有14位（6.3%）的病人產生竇房結功能異常以致心跳過慢，需要暫時性心律調節器。 但這 10四位病人當中有10個會自然恢復。 長期追蹤下來， 總共會有11位病人（5%）產生無法恢復的竇房結功能異常， 必須放永久性心律調節器， 11位當中有9位是在一年內發生。 有甲狀腺功能低下的病人或是年紀偏大（大於60歲） 更容易發生必須放心律調節器的狀況。 

   另外， 臨床心電圖上只有發現過心房撲動的病人， 也很有可能會有心房顫動發生。 就算只有發現過心房撲動，根據一項總人數有 8,257人的綜合薈萃分析（meta-analysis）， 能追蹤超過兩年以上的話，有26.2%的人之後會發現心房顫動。 心房顫動的發現比率， 當然和偵測工具有絕對的關係， 能夠監測時間越長，當然能發現其他心律不整的比例越高。 如果以單次心電圖， 和連續監測七天以上的心電圖貼片來相比， 之後心房顫動的發現比率分別是12.4%和45%， 相差將近三倍！！

之後黃先生決定？

    黃先生電燒完之後恢復正常的竇性心律， 平常生活運動大為改善。 但是他也明瞭到之後可能有心跳過慢或是心房顫動的可能性。 除了服用低劑量抗心律不整藥物及預防中風藥物之外， 也會每6到12個月追蹤24小時心電圖， 甚至是7到14天的心電圖貼片， 希望能早期發現問題，早期治療。

    

Ref

https://www.optechtcs.com/article/S1522-2942(07)700806/fulltext

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9181344/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21388977/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405500X16301013

如何阻止心血管疾病發生，不要出事才遺憾？

      

     

    

      71 歲的袁先生向來覺得身體不錯，並不抽煙。退休後只偶而小感冒，也懶得去健檢。最近夏天很熱，某天早上去散步完突然覺得胸口很悶，還併隨冒冷汗。撐到晚上還是沒改善，只好去醫院急診。心電圖有aVR導程ST波段上升，廣泛的ST波段下降（圖一）

      醫師覺得事態嚴重，趕緊將袁先生推去做心導管檢查，結果是最可怕的冠狀動脈左主幹阻塞（圖二）！心臟等於失去三分之二以上的血流！

   心導管過程極度危險，還發生低血壓休克。心臟科醫師費盡九牛二虎之力，才將狀況穩定下來。之後袁先生和家人都覺得奇怪，已經不抽煙了，怎麼還會心肌梗塞？

初級預防（Primary Prevention）和次級預防 (Secondary Prevention)

    

    袁先生和家人的問題，就是關於心血管疾病的初級預防（Primary Prevention）問題。以白話來說（非嚴格學術名詞釋義），就是『如何一開始就不要讓心血管疾病發生』。次級預防 (Secondary Prevention)（非嚴格學術名詞釋義）就是『已經發病後如何預防再發及減少殘障』。

      

   廣泛的心血管疾病包括缺血性心臟病，各類周邊血管阻塞，中風，慢性腎臟疾病.....等。健保每年花費大量金錢在『發病後』的治療上（https://lihi1.cc/KLLo0）。新聞連結中的慢性腎臟疾病、第二型糖尿病、高血壓、慢性缺血性心臟病都與心血管疾病相關，個別耗費110億到500億不等！。如果能做好初級預防，不但能減少袁先生之類病患發生，也能為未來子孫省下健保費用支出，讓健康照護可長可久。

預防心血管疾病之1-健康飲食

目前對心血管有益處的是得舒飲食-(圖三)

(1)多吃蔬菜、水果類


(2)穀雜糧儘量的選用含麩皮的全穀類(如五穀米，糙米，至少2/3)
. 2021年新英格蘭期刊與英國醫學期刊都分別發表了，精緻澱粉, 如白麵包、營養麥片 (Breakfast cereal)、脆餅乾、麵條、麵包及甜點...等，會增加較高的死亡率及重大心血管疾病風險相關風險，不單單是因為糖尿病的緣故。

(3) 奶類最好是使用脫脂產品。


(4) 蛋白質豐富的食物類以豆製品、魚肉、家禽的瘦肉，白肉為主，少吃紅肉。蛋(或魚卵/帶殼海鮮)要適量，一天最多不超過半個蛋 

(5) 核果、種子每天最好都吃一小把(或約一湯匙的量)


(6) 烹飪時儘量不使用動物油脂，而是使用非熱帶產之植物油，像是橄欖油、 芥花油、沙拉油、葵花子油等都不錯。應多選擇烹飪用油少的菜餚，如涼拌、清蒸、 紅燒、水煮的菜餚。

(7)油炸食物宜避免。

(8)減少鈉鹽的攝取 ，採低鈉鹽飲食，每日食鹽量以不超過 5 公克為宜。 (5公克食鹽約 =1茶匙食鹽 =6茶匙醬油 =5茶匙味精 =6茶匙烏醋 =12茶匙蕃茄 醬)

(9)限制西點、糕餅，和其他含奶油、反式脂肪的加工食物，如:餅乾、薯 條、甜甜圈、洋芋片等油炸或烘焙食品， 都可能含有反式脂肪酸 。 以豆類、豆製品、禽肉、魚取代紅肉、內臟。 

預防心血管疾病之2-持續運動

      缺乏運動高居全球導致死亡的第四位危險因素，僅次於高血壓、吸菸、及肥胖， 依據國健署資料，相較於美國，台灣區中年民眾規則運動的比例偏低。 適量的身體活動不僅減少癌症及降低總死亡率，也可以改善認知功能、減重、 降低血壓、減少糖尿病罹病風險等，直接或間接降低心血管疾病(例如中風及心肌梗塞)罹病率及死亡風險。

    

    建議成年人 (18歲以上) 每週身體活動量為150分鐘以上的中等強度活動 ，即每週7.5MET*小時以上(MET可看圖四 )。  計算方式如下：

每週 ：(ＭＥＴ運動強度) X (每周次數) X (持續時間小時) ，活動量的建議男女相同。    

     例如:王先生上周慢跑 2 次每次 1 小時 ，活動量即為8MET(慢跑)*每週2 次 *每次1小時 =16MET* 小時。      

     

     

      運動過量是否會造成反效果？以以上公式來說：對於降低總死亡率，每周活動 7.5~ 15 MET*小時可達到 70%的效益，15~ 22.5 MET*小時達到 90%的效益， 22.5~75MET*小時可達最大效益，超過此運動量 (75MET*小時) 反而效益開始減少。 比如80MET*小時=8MET(慢跑)＊每週5次＊每次2小時，就顯得過量。以此公式計算每週運動量，隨個人狀況逐漸加量，不需急著達標。

預防心血管疾病之3-體重控制，避免肥胖

    

    目前被推薦且廣為使 用的測量是 BMI 和腰圍。BMI ：體重（公斤）÷ 身高(公尺)的平方。比如身高173公分，體重69公斤，ＢＭＩ就是69(公斤)÷ 1.732(公尺)=23.0。ＢＭＩ以 24 和 27 做為過重和肥胖的切點;而腰圍切點則分為男性 ≥ 90 公分, 女性≥ 80 公分。

    肥胖對成人身體、生理、或是功能上都有不良的影響，並且眾多研究已確認肥胖是心血管疾病的重要危險因子。一些統合分析可以看到相對於正常身體質量的人，肥胖 (BMI ≥ 30)的人有顯著較高的危險性發生新生糖尿病(男性 6.7 倍，女性 12.4 倍)、高血壓(男性 1.8 倍，女性 2.4 倍)、腦中風(1.5 倍)、冠狀動脈血管疾病 (男性 1.7 倍，女性 3.1 倍)、心衰竭(1.8 倍)。而體重過重的人(BMI ≥ 25, <30) 其發生上述之心血管疾病的風險雖較肥胖少，但對於所有心血管風險仍是均有顯 著的增加。

     減重首重健康生活型態，其實也就是遵循前兩點的健康飲食和運動原則，少吃高熱量食物，多運動即是。如有困難，也可赴減肥門診諮詢。

預防心血管疾病之4-定期健康檢查

      國民健康署有提供公費健檢，40歲以上未滿65歲民眾每3年1次、55歲以上原住民、罹患小兒麻痺且年在35歲以上者、65歲以上民眾每年1次成人健康檢查。相關院所都可以上網查詢。（https://taiwangov.com/ytLin）

    

    定期健檢才能早期發現『三高』-高血壓，高血脂（包括膽固醇及三酸甘油脂），糖尿病。這些都是造成心血管疾病的危險因子。但三高危險之處在於，初期通常無感，甚至高血壓還號稱無聲的殺手，有典型症狀時（比如頭痛，頸部僵硬，或是多吃多喝多尿，體重下降...等）為時已晚，甚至有民眾是發生心肌梗塞或中風才知道。所以必須靠定期的測量血壓，抽血檢驗才能早期發現。一旦確診，請遵循專科醫師指示改善飲食，生活習慣，以及用藥。


預防心血管疾病之5-完全戒菸

    

    吸菸會增加罹患心血管疾病以及死亡風險。吸菸者因心血管疾病死亡的風險是未抽菸者的2.07倍 ，而戒菸者 則降為 1.37 倍。即使一天只吸一根菸，女性與男性吸菸者發生冠心病風險比值 (與不吸菸者比) 分別 為 2.19 跟 1.74倍 。所以菸最好一根也不要抽！

      電子煙也並不安全，因為電子煙裡也含有各種化學物質，即使尼古丁量較低，仍對身體有害。根據一個 2014 年 和 2016 年美國國民健康訪問調查 69,725 位受訪者的研究顯示，每日吸食電子菸者罹患心肌梗塞還是比不吸菸者風險高1.79倍。

     三高的疾病可能和體質，遺傳有關，無法阻止其發病。而戒菸完全可以靠自己意志力達成！如果真的有困難，衛生福利部有「實施二代戒菸治療試辦計畫」，門診、 住院、急診或社區藥局都可依專業提供尼古丁替代療法以及戒菸藥物治療，減緩戒斷過程中的不適。 （https://taiwangov.com/jshbb）

預防心血管疾病之6-年紀大不是藉口

    

    根據最新期刊的研究（Heart 2020;106:1035–1037），就減重，戒菸，運動三項重要的生活習慣改進，只要遵循醫囑指示，大於65歲以上的人還比65歲以下的人，比較容易達標，特別是減重。所以年紀大更要進行生活習慣改善，達標率不輸給年輕人。所有的總結如下圖，其實也就是首圖啊！

預防心血管疾病之7-有三高及早治療，不要迷信健康食品

   

    經常有人問所謂的健康食品，如大豆紅麴，魚油等，對降低血壓，血糖，尤其是對降低有害的低密度膽固醇（LDL），到底有沒有用？2023年1月在著名的美國心臟病學會雜誌（JACC）有個單一醫學中心研究（SPORT study），共199位壞膽固醇(LDL)升高（平均128.2 ± 23.4 mg/dL），之前並沒有任何動脈硬化疾病史，但10年動脈硬化心血管疾病（ASCVD)風險升高的患者（平均64歲；59%女性），隨機分配接受：
（1) 每日低劑量降膽固醇藥物（5 mg Rosuvastatin ，即冠脂妥）
(2) 安慰劑
(3) 其中一種保健食品（魚油、肉桂、大蒜、薑黃、植物固醇和紅麴）

28天之後抽血，冠脂妥組在服用前後的壞膽固醇值下降百分比，顯著超過安慰劑組（平均降低35%）或任何保健食品組。但與安慰劑相比，六種保健食品均未能顯著降低壞膽固醇，大蒜反而與小幅壞膽固醇（達到統計顯著）升高相關。各組間的副作用發生率還沒有差異！

所以，有心血管風險的人，請遵醫囑，儘早使用合理的藥物治療，不要相信坊間廣告的所謂有神效的紅麴、魚油、大蒜⋯⋯等健康食品了！已經有嚴格的學術研究了，不要花大錢買沒有治療效果的保健食品！

此外，中華民國心臟學會於2024年11月將2023台灣慢性冠心症臨床指引節錄出十大重點，翻譯成中文， 希望能多推廣讓民眾理解。 雖然這只是有關於慢性冠心症的預防， 但是也有助於預防整體心血管疾病。 其中有些重點和坊間的鄉野傳說截然不同，林醫師在此特將重點標記：

(1) 大多數心肌梗塞發生於沒有嚴重缺血或狹窄的患者。提早預防能改善預後。

(2) 慢性冠心症時的初始侵入性策略（介入治療，多半是放支架，氣球擴張或外科繞道）並不能降低死亡率或是心肌梗塞風險，重點在於預防、控制危險因子。

(3) 只有在用藥後仍然有症狀、大面積缺氧、大範圍血管狹窄、缺血引起收縮力減弱之心臟衰竭，才建議侵入性治療。（林醫師補充： 如果病情不幸進展到急性心肌梗塞或是不穩定心絞痛當然要趕快積極介入性治療）

(4) 生活形態控制加合適的藥物治療對所有慢性冠心症患者都至關重要，概括為「ABCDE-PS2」：(A)抗血小板治療、(B)血壓目標 < 130 mmHg、(C)低密度脂蛋白LDL-膽固醇控制至目標、(D)飲食適應、(E)運動、(P)較少PM2.5 暴露、(S)戒菸以及(S)減輕壓力。（林醫師補充： 除非是產生藥物的副作用，或是身體無法適應， 就算年紀大也要盡量將血壓血糖膽固醇達標。坊間流傳幾十歲以上就要放鬆控制血壓的說法， 反而會提高長期心血管疾病的機率）

(5) 一般而言，所有慢性冠心症患者的低密度脂蛋白 LDL-C 目標均< 70 mg/dl。對於極度危險的慢性冠心症 CCS 患者，建議新的低密度脂蛋白 LDL-C 目標< 50 mg/dl

所以袁先生是？

     住院當中抽血才發現，袁先生原來有高膽固醇及糖尿病。因為過去沒有定期健檢，所以沒有早期發現，才導致心肌梗塞還休克的嚴重結果。心導管手術是把血管打通了，也平安出院了。但是袁先生自己覺得體力精神都有所減退，還得服許多藥物及復健。之後他都勸朋友引以為鑒，一定要養成好生活習慣，定期健康檢查啊！！

參考資料

J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 3;81(1):1-12.

https://www.facebook.com/bookdigestor.tw/posts/pfbid02hCwiYH3RUWJP8LfPe9wXRU6gC7PC1Njuu4FBKRF4RHfaPpgaLyhHMtYYNCBjayCwl

https://www.tsoc.org.tw/upload/files/%E5%BF%83%E8%87%9F%E5%AD%B8%E6%9C%83TSOC%E6%85%A2%E6%80%A7%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%87%E8%87%A8%E5%BA%8A%E6%8C%87%E5%BC%9510%E5%A4%A7%E9%87%8D%E9%BB%9E-20241107%E7%89%88.pdf

適量咖啡對心血管有益，也不會增加心房顫動發生率

    門診經常有人問喝咖啡對健康好不好？幸好有認真的同好已經找到相關的文獻。有2020年到2024年都有相關的醫學回顧文章。

先說結論:如果已有喝咖啡習慣的人，每天400mg的咖啡對健康生活有益。即是三到五杯的標準杯現煮無糖咖啡。標準杯指8盎司（即235ml）咖啡，約含60-90mg咖啡因。大概是星巴客或是7-11兩杯中熱美式或兩杯大熱拿鐵以內 。沒有喝咖啡習慣的就不需要硬喝了。

上工前多久喝咖啡最好？

     咖啡因在飲用後45分鐘會完全吸收，血液中的咖啡因濃度在飲用後15分鐘至2小時達到高峰。平均半衰期約2.5-4.5小時。（看起來上工15分鐘前喝即可，效果平均可撐個2-4小時）

咖啡因會對我們身體產生什麼生理反應？

     腦：(1)增加認知能力及警覺力; (2).可能引發失眠及焦慮（尤其是高劑量或敏感族群);(3)降低憂鬱風險；(4)增加止痛藥的効果（100mg); (5)可能減少巴金氏症風險

    心血管：短期使用會增加血壓，但長期飲者會適應。

    內分泌：短期使用會降低骨骼肌胰島素的耐受性，但長期飲者會適應。

    泌尿系統：高劑量時有利尿效果，但長期飲者會適應

（看起來咖啡因引發的少數不良反應是短期的，在長期飲用下幾乎都會消失。壞的會過去，好的會留下） 

咖啡對慢性疾病的影響?

心血管疾病：不會增加高血壓、心房顫動的風險、反而和冠狀動脈疾病、中風呈負相關。（中性偏好）

糖尿病：短期雖降低肌肉胰島素敏感性，但可增加肝臟對果糖的胰島素敏感性。故長期對血糖代謝無明顯影響。（中性）

每天建議的咖啡因劑量是？

每天一些無糖咖啡最有益處。成人每日不超過400mg。孕婦及哺乳媽媽不超過200mg。(因每杯咖啡煮法不同，喝之前可看一下瓶罐標示。大概是星巴客或是7-11兩杯中熱美式或兩杯大熱拿鐵以內 。

咖啡有沒有過濾差很多！

過濾式的咖啡不會增加膽固醇；但非過濾咖啡會增加LDL（17.8mg/L)及11%重大心血管事件。文章的咖啡是指純咖啡。所以日常生活中會額外添加的牛奶、奶油、糖、奶精等不在考量範圍。而且這些添加物還可能增高血糖血脂。

個人總評論：

咖啡好處比想像中的多，除了會影響睡眠外，故每天早上、下午（視情況）喝些現煮無糖咖啡值得推薦，比如一天總共1-2杯星巴克或7-11中杯熱美式之內。最好是不加糖或奶精的。部會增高血壓，也不會增加心律不整的發生率啦！

附帶提示：

   心房顫動患者常問林醫師，還能喝酒嗎？如果想積極治療，最好是完全禁酒，或是每周小於30gm,。大約每週少於600c.c啤酒，200c.cc紅酒，50c.c whisky。

感謝

書米蟲的啃食日記

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參考文獻

1. Coffee, Caffeine, and Health. July 23, 2020 N Engl J Med 2020; 383:369-378 DOI: 10.1056/NEJMra1816604

2. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. JAMA Intern Med 2021 Jul 19

3. Habitual coffee consumption and office, home, and ambulatory blood pressure: Results of a 10-year prospective study. J Hypertens 2024 Jun; 42:1094

4. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation

2024 美國心律醫學會見聞之二

      來到HRS，一定要看看最新的研究發表late clinical breaking trials. 今年的特色是：每一個研究發表演講後，隨即有另一個專家上台講評，讓與會者即時聽到不同面向的思考。篇幅有限，林醫師僅提及印象最深的兩個。其一請見第一集。

     其二為植入性器材(Device)上發現的subclinical AF（臨床心電圖沒抓到過，只在植入性器材如心律調節器的紀錄上，有發現的心房顫動），是否需要抗凝血劑預防中風？在去年的 美國心臟協會年會（AHA）發表的ARTESiA trial， 歐洲心臟醫學會（ESC）發表的NOAH-AFNET 6 trial 個別顯示了艾必克凝（Apixaban）和里先安（Edoxaban），對於這類病人，預防中風有些許效果或甚至沒有效果， 但都一致增加了出血風險。到底何種subclinical AF病人，才屬於中風高風險而需要服用抗凝血劑？ARTESiA trial的次分析指出，對於原本CHA2DS2-VASC>4的病人，用艾必克凝比起用阿斯匹靈來，更能預防中風，出血風險則沒有差異。NOAH-AFNET 6的次分析，是關於之前有過中風的病人， 結果更訝異的發現，不管之前是否有無中風，用里先安或用安慰劑，對於預防未來的再次中風完全沒有差異。 之後講評的專家隨即提出深入的看法：1. 植入性器材上發現的subclinical AF 病人， 會發生中風的比例比以前的研究都低， 也許正是因為如此，做不出差異來。這類病人的中風風險評估不一定能適用慣用的CHA2DS2-VASC。2. 以往的ASSERT trial 隨著device發現的AF burden時間不同，中風風險也有不同， 希望以後能看到這方面的分析。3. 這兩個trial的病人過去中風史，真的是栓塞性中風嗎？還是有的是出血性或是血管阻塞性的？ 這會不會也影響研究的解讀結果？……. 這一次HRS，林醫師收穫最大的就是專家講評。筆者認為這應該是歐美教育的傳統，鼓勵提問，鼓勵答辯。雖然是大會安排的講評，有的專家甚至隨即對剛剛發表的研究提出質疑， 在問答之間讓與會者都能互相腦力激盪，甚至產生後續的研究靈感。

     除了專業學術之外， 林醫師也找時間參觀了各家廠商，還有現場的Hands On手把手教學。畢竟最新醫材技術都會先應用於美國。 林醫師在Abbott的攤位的模擬器，學習到了如何放置心房的無導綫心律調節器(圖1)。 台灣目前只有心室的無導綫心律調節器。心房的無導綫心律調節器，預定明年（2025）會引進。目前發表的研究效果都不錯， 唯一的缺點是心房的無導綫心律調節器，電池平均壽命可能只有6到7年(心室的無導綫心律調節器電池平均壽命約10-12年，傳統的有導線心律調節器，電池壽命大約都有15到20年以上)。

圖1.

      林醫師也用過了4D 心腔內超音波ICE (也就是即時3D 心腔內超音波ICE)（圖2）。 對於進行複雜性心律不整電燒或者是結構性心臟病的介入治療，心腔內超音波直接進入心房裡面掃描，清晰度大為提高， 如果有3D或4D功能更能直覺的看到心臟和醫療導管器材的相關位置， 比如電燒導管或是左心耳封堵器。目前在台灣的一般心腔內超音波ICE自費價大約12萬， 健保有條件給付也要自費7萬元。有3D或4D功能的費用可能會更貴。在美國，這3到5年，即使一般電燒，都已經廣泛使用心腔內超音波ICE。

圖2.

     

      最後一個週日， 經由林醫師在MIT（麻省理工學院）工作的高中同學，有幸進入校舍參觀。MIT是開放式校園，並沒有特定的圍牆區域。美式校園的特色就是空間寬敞設備齊全（圖3,4）。還有相關的藝術作品在校舍擺放（圖5）。老師的實驗室和辦公室都有大型玻璃白板（圖6）， 隨時可以將想法寫下討論研究。有些教室還是玻璃隔間可讓經過的人看到教學實驗過程（圖7）。至於研究經費方面，許多實驗室後面都有兩三家新創公司在支持，因為美國政府也不見得足以支付所有高等研究的經費。林醫師同學坦言：台灣學者只要和商業公司有所接觸，動輒就被司法高規格檢視，這讓某些想回國貢獻的海外優秀學者有所卻步。

圖3.

圖4.

圖5.

圖6.

圖7.

 

 

    這幾天是趟豐富的學術人文之旅，收穫頗豐。希望各位醫師同仁有機會一定要來國際學術會議多多交流學習，增廣見聞。

參考資料
N Engl J Med 2024;390:107-117 
N Engl J Med 2023;389:1167-1179
N Engl J Med 2012;366:120-129