69歲的姚女士本身有高血壓病史，這半年來苦於心房顫動，已經調整過藥物還是發作，後來決定接受電燒。但是聽醫師說，她的心房顫動加上高血壓，是有中風風險的，必須吃抗凝血劑預防。即使電燒完也要持續吃。姚女士不禁疑惑了，不能停嗎？不是電燒完就一切ok？何必吃呢？
心房顫動與中風有何關聯？
心房顫動是指心房快速而不規律的跳動，約每分鐘300-600下。 一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血液流動不佳，容易滯留，很容易凝結成血栓。一旦這血栓從心房內掉下來，隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風（影片1）（圖1）。
影片1
圖1.
根據統計，心房顫動患者每年約有5%會發生中風。更比一般人高出5倍中風風險、3倍住院比率、2倍死亡風險1、3倍心衰竭風險。在台灣，約每5小時就有1人因為心房顫動而引發中風。而中風的病患，大約每6個人就有1個人是因心房顫動所引起。
怎麼評估心房顫動的中風風險？又要如何預防？
目前最新的2026年亞太心律醫學會心房顫動治療指引，推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具(圖2)。分數越高，中風的風險越高（圖3)。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），不須給予『抗凝血劑』預防；當CHA2DS2-VASc評分量表，男性≧2分或女性≧ 3分時，則為高風險，建議給予抗凝血劑預防。
圖3.
那老藥阿斯匹林有用嗎？其實就藥理作用而言，阿斯匹林是『抗血小板』藥物。用以預防，在冠狀動脈硬化狹窄，或有放支架時，所形成的血栓。這和心房顫動時，因血液滯留，在心房形成的血栓性質不同。多項大型的研究結果顯示，阿斯匹林在心房顫動引起的中風，根本沒有預防作用。
口服抗凝血劑？
口服的抗凝血劑在傳統以warfarin（市面上有華法令、脈化寧、可化凝等商品名）為主，自從1954年此藥物即被核准作為抗凝血藥物。其藥理機轉主要是因為凝血作用需要維他命K，而warfarin就是種維他命K拮抗劑，能干擾維他命K而達到抗凝血的作用。
但是warfarin有許多的缺點，比如以下，所以台灣病患的接受度一直不高
- 許多的飲食交互作用：比如動物肝臟(豬肝、牛肝)及深綠色蔬菜(如青花椰菜、菠菜、芥藍、蕪菁葉、芽甘藍等)會拮抗warfarin的作用；而蔓越莓，葡萄柚，當歸、大蒜、銀杏、丹蔘等又會增強warfarin的抗凝血作用。
- 許多的藥物交互作用：抗生素，statin降血脂藥．．．．．等
- 治療區間難以控制：因此需每月定期監測某種抗凝血指數PT INR，須控制在2-3之間，才是最佳抗凝血效果。太強時可能導致身體異常出血 (包括顱內出血)，太弱時則達不到預防血栓形成的功效。而且一直有研究指出，吃warfarin, 亞洲族群就是比西方人容易出血！
有更好用的新型抗凝血劑嗎？
當然有！為了改善傳統口服抗凝血劑warfarin以上缺點，所以才有更安全方便的新型抗凝血劑問世。自2011年，台灣陸續有各種新型抗凝血劑（NOACs, novel oral anticoagulants)上市。都可以提供不亞於，甚至更勝過傳統warfarin的預防中風效果，安全性（更少的腦出血及胃腸道出血）也勝過傳統warfarin。一天只需吃1-2次，也不需每個月監測凝血功能PT INR。目前國內外心房顫動治療指引均建議，第一線使用NOACs作為心房顫動的預防中風用藥。而且臨床研究顯示，在亞洲族群中相較於warfarin、NOACs的安全性比使用在非亞洲族群更高。傳統抗凝血劑warfarin目前僅適用在風濕性二尖瓣狹窄，或是裝置金屬性機器瓣膜的病人，或者是有其他原因無法使用新型口服抗凝血劑的人。那目前國內的NOACs有以下四種：
- Pradaxa, 普栓達：直接凝血酶抑制劑，一天吃兩次。萬一病患發生出血狀況，比如外傷，或是需緊急大手術，也是目前唯一有反轉劑的。
- Xarelto, 拜瑞妥：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
- Lixiana,里先安：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
- Eliquis, 艾必克凝：直接Xa因子抑制劑，一日兩次。
這些藥物，針對心房顫動病人的狀況，療效各有些許差異，也還是有少許的中風或出血風險。主要的禁忌症在於腎功能較差者無法服用。一但腎功能太差，或是還有其他合併複雜病況，為了預防中風，仍得乖乖吃warfarin。此外還是有某些藥物交互作用，這時請盡量與醫師配合，定期回診，並誠實告知其他用藥。
那心房顫動電燒完，還要吃抗凝血劑嗎？
就目前的國內外治療指引，如果電燒術前當CHA2DS2-VASc評分量表≧2（女性3分），是需要吃抗凝血劑的，那術後就要持續吃。因為目前並沒有大規模的隨機雙盲試驗，將電燒後的病人分組試驗，所以並不建議電燒術的病人親身做『人體試驗』擅自停藥，否則碰上那少數的中風風險，會遺憾終身。更何況心房顫動治療是需要綜合考量的，包括三高控制，體重，電燒，預防中風．．．等等，一起做到，方能控制到最好成果！
有發現嗎？如果有心房顫動，CHA2DS2-VASc評分量表為零分，目前不用吃抗凝血劑。但如果不去積極電燒處理，65歲之後CHA2DS2-VASc評分量表就是有1分。所以拖到65歲後才電燒，照目前的治療指引，就算電燒完也要續吃抗凝血劑。假如目前沒有任何其他疾病，並不想為了心房顫動，在65歲後終身吃抗凝血劑，就盡快趁65歲前電燒啊！！
2025年8月底舉辨的歐洲心臟醫學會年會（2025 ESC)，有一個名為ALONE-AF 的多中心隨機臨床試驗發表。該試驗比較在心房顫動電燒術後一年，無任何復發的患者中，『停止口服抗凝血劑』與 『繼續口服抗凝血劑』的臨床療效。總共有840名CHA2DS2-VASc分數至少1分的成年患者，觀察兩年內的療效。結果顯示，停用抗凝血劑組的綜合事件發生率（包括中風、全身性栓塞和出血，0.3%）顯著低於持續治療組（2.2%），這一優勢主要歸因於出血事件的減少。而兩組的缺血性併發症（如中風、全身性栓塞）發生率則相似。因此，研究結論認為對於心房顫動電燒術後一年，無任何心律不整復發的患者，也許考慮可以停止口服抗凝血治療。不過目前僅有單一項研究，其中的CHA2DS2-VASc分數中位數僅2分，所以還是建議大家先遵照目前的治療指引，該吃抗凝血劑就要吃。（2026更新）除非如同ALONE-AF研究中，病人是CHA2DS2-VASc2分之內，而且每六個月追蹤連續24-72小時心電圖貼片紀錄，都沒有發現心房顫動復發，才能與醫生討論是否停抗凝血劑。就算停了也要每六個月接受24到72小時的心電圖貼片追蹤紀錄。
無法吃口服抗凝血劑的病人怎麼辦？
的確有這一類病患，可能是
1. 反覆調整藥物還是經常出血。
2. 已經服藥了還是中風或是其他器官的血栓。
那怎麼辦？那還有另外方法，就是放入左心耳封堵器（圖4)。原理是什麼呢？ 如前面提到的，心房顫動是因為心房收縮太快，形同原地發抖，造成血液流動變緩，而左心耳恰巧是心房結構中的囊狀構造，容易成為滯留血液凝結成血塊的地方，根據文獻紀載，心房顫動患者，90％的血栓源自於左心耳。一旦左心耳血塊脫落往往造成全身性的血管栓塞。所以將左心耳封堵，可以防止大部分的血栓。目前健保有給付手術和材料費用。術前會使用『經食道心臟超音波』來評估左心耳結構與血栓風險。符合條件患者會在可經由股靜脈來置放。因為術中必須使用食道超音波來定位封堵器的位置，病人絕對無法忍受食道超音波的管子梗在食道裡超過30分鐘以上，所以整個置放手術過程還是需要麻醉。過程中股靜脈的導管傷口小於0.5公分，恢復快且不會留下疤痕，可以很快出院。放置後仍要持續吃抗血小板藥物。畢竟左心耳封堵術式侵入性治療，而且會放入異物。目前還是用於無法吃口服抗凝劑的病患，並不建議第一線使用於預防中風。
如果對於麻醉有風險病人，比如年紀過大，有其他心肺疾病等，可考慮使用『心臟內超音波』（圖5）來定位。只需從另外一邊股靜脈置入，不需要麻醉，比食道超音波安全。但是健保沒有給付，病患需自費12萬。
圖5
如果一直不想吃抗凝血劑，可以先放左心耳封堵器，然後停藥嗎？ 2024年在新英格蘭醫學雜誌發表的OPTION 試驗，比較了心房顫動患者，在接受電燒術、且中度至高風險中風（平均 CHA₂DS₂-VASc 分數為 3.5 分）的患者中，用『裝置左心耳封堵器，停用抗凝血劑』與『繼續口服抗凝血劑』這兩種治療方式的效果。追蹤3年後，出血風險比『口服抗凝血劑組』降低了約56%（P<0.001），所以『左心耳封堵器組』出血風險顯著小於『口服抗凝血劑組』。兩組的缺血性中風發生率都很低且相似（裝置組1.2%，抗凝血劑組1.3%）。預防中風方面，『左心耳封堵器組』不輸給『口服抗凝血劑組』。根據這個研究，如果只是為了不想吃抗凝血劑，而刻意的想放左心耳封堵器的話，都必須先接受電燒術，再放左心耳封堵器，才有預防中風，並減少出血的療效。而且術後仍然要持續吃阿司匹林。但是以台灣的健保給付條件，沒有發生出血或是血栓的病史，健保不會給付左心耳封堵器的材料和術式。
2026更新-中風風險不高不低的病人呢？
就是除去性別因素之外，其餘CHA₂DS₂-VASc 分數中風只有1分的病人，也就是男性1分，女性2分的病人。2026年的亞太心房顫動治療指引還是建議要服用抗凝血劑。但是對於亞洲病患，應考量年齡及是哪一項共病造成分數增加，也就是不同的共病，需要服用抗凝血劑的年齡下限，不是固定在65歲。（圖6）
圖6
2026更新-穿戴式裝置或植入性裝置的疑似心房顫動？
有時候心房顫動的病人並沒有臨床症狀，過往可能是在心律調節器追蹤時有發現快速的心房跳動波型。近10年來，各式各樣的心律監測裝置也越來越多。有皮下植入式紀錄器（implantable loop recorder），最近更有穿戴式手錶裝置發現的快速的心房跳動波形，這些都疑似心房顫動，但是時機不巧，發生當下可能沒有症狀，病人不知道要到醫院做傳統的完整12導程心電圖。那這些疑似心房顫動的發現，我們要不要處理。甚至預防中風呢？2026年的亞太心房顫動治療指引有一個四步驟的流程，醫生可與病人一個一個核對來，決定要不要吃抗凝血劑預防中風。（圖7）
圖7
參考資料
1. Chiang et al., JFMA 2016; 115 Dec:893-952
2. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988
3. 腦中風危險因子防治指引：心房纖維顫動2016 –台灣腦中風學會
4. 心房顫動治療指引2016 – 中華民國心臟學會/中華民國心律醫學會
https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1712011#.Xu9pu5MzbtM
https://wd.vghtpe.gov.tw/snc/Fpage.action?muid=4435&fid=4010
http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/10903/7.htm
https://www.youtube.com/@britishheartfoundation
https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010686
https://doi.org/10.1002/joa3.70491
https://www.structuralheart.abbott/products/laa-closure-device/amplatzer-amulet-laa-occluder
