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2025年10月3日 星期五

心房顫動不只是心跳，還有別的！

   52歲的楊先生，正是所謂的三明治世代。父親年邁有慢性病需要照顧，女兒高中時期總是有一堆學業社交問題要操心。楊先生努力工作賺錢照顧家庭，一不小心沒注意，體重已經胖到110公斤，晚上睡覺時被老婆發現鼾聲很大，偶而停止。早上起床不太有精神，而且黑眼圈很嚴重。楊先生最近半年來一直覺得心神不寧，心跳忽快忽慢。蘋果手錶上就出現了心房顫動的警告。所以楊先生前來林醫師的門診求診。紀錄楊先生的病史之後，除了心房顫動之外，林醫師發現，楊先生也還有其他的問題要一併注意，並不是用導管電燒就能解決一切。


觀念革新：從「治標」到「治本」的AF-CARE整合照護

    2024年，歐洲心臟學會(ESC)發布了最新的心房顫動治療指引，提出了一個名為「AF-CARE」的全新整合照護架構 。這個架構的重點，是將[C] 共病與風險因子管理 (Comorbidity and risk factor management) ，也放在所有治療核心的位置 。

AF-CARE

[AF]-Atrial Fibrillation : 心房顫動

[C] Comorbidity and risk factor management: 共病症與風險因子管理

[A] Avoid stroke and thromboembolism: 避免中風與血栓栓塞

[R] Rhythm and rate control: 心律與心跳速度控制

[E] Evaluation and dynamic reassessment: 評估與動態再評估



統整式照護（Integrated management）

        心房顫動處理不僅是「吃藥或電燒」，而是用 AF-CARE 概念把共病（血壓、心衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止）與生活型態（運動、飲酒）一起納入。強調：辨識並積極處理風險因子，也是照護核心，並鼓勵以病人為中心、跨專科合作與衛教參與。

    這代表著：必須積極改善那片滋生心房顫動的「土壤」。高血壓、心臟衰竭、糖尿病、肥胖等這些看似各自獨立的慢性病，其實就像是心房顫動的溫床，不斷提供生長的養分 。必須同時把這些根本問題處理好，為心臟打造一個穩定健康的環境，接續的藥物治療，電燒手術等，才能發揮最大且最持久的效果。 先將重點表示如圖1. 



圖1. 



1. 高血壓 (Hypertension)

      高血壓是心房顫動最常見的共病之一。長期高血壓，心臟就像一個面對大阻力的幫浦，結構逐漸變化，特別是左心房會擴大、纖維化、僵硬。這樣的心房就容易產生不正常的電氣活動，心房顫動隨時可能上演 。嚴格控制血壓，不僅能降低心房顫動復發與惡化，更是預防腦中風，心血管事件及心臟衰竭的關鍵。

     請以7-2-2原則，每日定時測量血壓並記錄下來（如何量血壓可參考 https://epchlin1975.blogspot.com/2020/05/blog-post.html）。目標是將收縮壓穩定控制在120-129 mmHg，舒張壓控制在70-79 mmHg 。簡單來說，就是持續且穩定地維持在130/80 mmHg以下 。請務必規律服藥，切勿自行停藥或減藥。必須與您的醫師討論最適合您的降血壓藥物組合，部分研究顯示血管張力素轉化酶抑制劑(ACEi)或血管張力素受體阻斷劑(ARB)可能對於預防心房顫動復發有額外的好處 。一項納入 22 項病人本身有心房顫動的臨床試驗之統合分析顯示：收縮壓每下降 5 mmHg，重大心血管事件的風險可降低 9%。



2. 心臟衰竭 (Heart Failure)

 

   為什麼重要？ 心臟衰竭與心房顫動是一對惡性循環的難兄難弟。心衰竭時心臟功能不佳，心房壓力升高，容易誘發心房顫動；而心房顫動發作時，心跳過快且不規則，又會加重心臟的負擔，使心衰竭惡化 。在美國Framinham世代研究長達 30 年的追蹤期間，57% 的新發生心臟衰竭患者合併有心房顫動，而 37% 的新發心房顫動患者則合併有心臟衰竭。兩者狼狽為奸，若不積極介入，病情只會每況愈下。（心衰竭怎麼辦？https://epchlin1975.blogspot.com/2021/11/blog-post.html）


     如果經醫師診斷，已經有心衰竭，不論心臟收縮功效高低與否，請嚴格遵照醫囑服用心衰竭藥物。特別是，SGLT2抑制劑類的藥物（如FORXIGA 福適佳，JARDIANCE 恩排糖），已被證實對合併心房顫動的心衰竭患者有顯著益處，無論其心臟收縮功能是好是壞，都能降低心衰竭住院和心血管死亡的風險 。新的非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑 Finerenone (KERENDIA 可申達)，對於患有慢性腎臟病、第二型糖尿病和心臟衰竭的病人，也有降低新發生心房顫動/心房撲動的效果（和安慰劑相比，可下降17%）。此外，若有水腫情形（如下肢水腫、體重異常增加），利尿劑的使用也至關重要。每日在固定時間測量體重，是監測體液滯留最簡單有效的方法，一旦發現體重在短時間內快速上升，應及早就醫 。


3. 糖尿病 (Diabetes) 

     糖尿病不只是血糖高的問題，它會引起全身性的慢性發炎與氧化壓力，會持續傷害心房的結構與電氣穩定性，增加心房顫動的風險與惡化速度 。而且25%的心房顫動病人伴隨有糖尿病。


     要有效的血糖控制。除了飲食控制（例如以五穀飯代替白米飯、減少精緻澱粉）與規律運動外，請與您的醫師討論最適合您的降血糖藥物 。部分研究顯示，某些藥物（如SGLT2抑制劑，如FORXIGA 福適佳，JARDIANCE 恩排糖。GLP-1受體促效劑，如SEMAGLUTIDE胰妥讚，TRULICITY 易週糖）可能對預防心房顫動的發生有額外的好處 。請記住，穩定的血糖是穩定心律的基礎。



4. 肥胖 (Obesity)


     肥胖不只是體重問題，更是心房顫動的強力催化劑。過多的脂肪，特別是堆積在心臟周圍的「心包油」，會像一個發炎工廠，不斷分泌發炎物質，直接毒害心肌細胞，干擾心臟的電氣活動 。因此，減重本身就是一種非常有效的「抗心律不整」治療。


     指引給出了一個非常明確的「治療劑量」：如果身體質量指數 ( BMI: 公斤除以身高（公尺）的平方)已經大於27  kg/m², 那就是已經過重。那就至少減去目前體重的10%以上 ！這是一個有具體療效的目標。研究顯示，如果只減重3-4%，對於改善心房顫動的效果並不明顯；但一旦跨過10%的門檻，無論是症狀的改善、發作頻率的降低，甚至讓「持續性」心房顫動可能逆轉為「陣發性」。飲食也必須注意：選擇優質蛋白質（如魚肉、雞肉取代紅肉），多吃蔬菜水果，並用水果取代高熱量的零食點心 。對於BMI大於等於40 kg/m²的重度肥胖患者，或 BMI ≧ 35 kg/m2 且合併有肥胖相關疾病的病人，也可以與醫師討論是否考慮接受減重手術 。



5. 睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnoea)

 

     睡眠呼吸中止症會在夜間造成身體反覆缺氧、胸腔內壓力劇烈起伏，對心臟是極大的壓力，也是誘發夜間心房顫動發作的常見「藏鏡人」。許多患者自己並不知道有這個問題，常常是枕邊人先發現。在 心房顫動患者中，睡眠呼吸中止症的盛行率遠高於一般大眾。一份包含 13 個試驗、2,660 名參與者的統合分析報告指出，心房顫動患者中，輕度以上睡眠呼吸中止症  (AHI ≥5/h, AHI: 睡眠期間，每小時發生呼吸暫停 和低通氣 的次數) 的合併盛行率為 78%，而中重度以上  (AHI ≥15/h) 的盛行率為 40%。相較之下，一般族群的盛行率分別為 9%-38% 和 6%-17%。


     如果家人反應您睡覺會大聲打鼾、甚至呼吸會突然中斷，或是您白天總是精神不濟、開車或開會時容易打瞌睡，請務必主動告知您的醫師。指引特別強調，不能單靠症狀問卷來篩檢，因為非常不準確 。您需要接受專業的睡眠檢查（如多項睡眠生理檢查，Polysomnography），必需來設有睡眠呼吸中心的醫院睡一晚來診斷。若確診，持續在夜間使用正壓呼吸器(CPAP)等治療，將有助於穩定您的心律，減少夜間的突然發作。有統合分析也顯示，與常規照護相比，正壓呼吸器治療治療能有效降低電燒術後的復發風險約下降42%。



6. 運動(Physical Activity)

 

    許多病患因為擔心運動會引發心悸而不敢動，這其實是個極大的誤解。適度的規律運動能改善整體心血管健康、幫助控制體重與血壓，並顯著降低心房顫動的復發率與負擔 。不動，反而會讓心臟功能越來越差。


   建議您與醫療團隊討論，制定一個可型的運動計畫 。目標是每週進行150分鐘以上的中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車），或是75到150分鐘的激烈強度運動 。關鍵是「循序漸進」，從您能負荷的程度開始，慢慢增加強度與時間。避免突然進行超出體能負荷的劇烈運動，那反而可能成為心房顫動的誘發因子。



7.飲酒 (Alcohol)

 

    酒精對心肌細胞具有直接的毒性作用，會干擾心臟的電氣傳導，即使是少量也可能誘發心房顫動發作，這種現象甚至被稱為「假日心臟症候群」。對於心房顫動患者而言，戒酒或嚴格限制飲酒量是必要的自我保護。

   

  指引給出明確的「治療劑量」：將飲酒量降低到每週不超過3個標準杯，及每週酒精要小於30克。30克酒精大約等於600c.c的啤酒（酒精濃度5%）、或200c.c的紅酒（酒精濃度15%）、或75c.c的威士忌（酒精濃度40%）。尤其要絕對避免「豪飲」（binge drinking），也就是短時間內大量飲酒，因為這會對心臟造成急性衝擊，是心房顫動的強力誘發因子 。



後記：


    經過測量之後，楊先生身體質量指數(BMI)已經達到33  kg/m²。根據楊太太的反應，林醫師要求楊先生來本院睡眠中心檢查，果然有重度的睡眠呼吸中止（AHI ≥30/h）。運氣不錯的是：經過抽血和自我血壓紀錄後，發現血糖，血脂肪，血壓都還正常。心臟超音波也沒有心臟衰竭的跡象。經過和林醫師討論之後，先服用單一種的抗心律不整藥物。之後和睡眠呼吸科的醫生，訂製夜間的正壓呼吸器。也和減重科的醫生討論，設定飲食控制和運動的計畫，希望體重能降到BMI 30 kg/m²以下。多管齊下，心房顫動的電燒才能發揮最大效果。


參考資料：

1. 心房顫動之心率控制及中風預防。 https://www.vghtpe.gov.tw/News!one.action?nid=686

2. 心跳不規律恐造成中風台大團隊新技術治療心房顫動。 https://tw.news.yahoo.com/%E5%BF%83%E8%B7%B3%E4%B8%8D%E8%A6%8F%E5%BE%8B%E6%81%90%E9%80%A0%E6%88%90%E4%B8%AD%E9%A2%A8-%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E5%9C%98%E9%9A%8A%E6%96%B0%E6%8A%80%E8%A1%93%E6%B2%BB%E7%99%82%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95-010000834.html

3. 心房顫動 - 驛動的心跳林中行醫師。 https://epchlin1975.blogspot.com/2020/06/blog-post.html

4. 全人口中平均每一百人中就有一位罹患心房顫動，隨 ... - 心律不整衛教網。https://www.thrscare.org.tw/index.php?action=info-in&cid=6&pid=8

5. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation。 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation

6. 2024 ESC AF Guidelines.pdf

7. The 2024 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation Guidelines: A Moving Goalpost。https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11865665/

8. The Influence of Risk Factor Modification on Atrial Fibrillation Outcomes and Their Impact on the Success of Catheter Ablation - PMC - PubMed Central。https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11951490/

9. 我究竟罹患哪種心臟疾病? 長庚醫院大師講座讓您「心」安。 https://www.cgmh.org.tw/tw/News/PressNews/250902001

10. 2024 ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation: Key Points。https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2024/09/17/04/05/2024-ESC-guidelines-for-AF-esc-2024

11. 【心房顫動的生活照護指南：飲食篇】｜健康好夥伴。 https://onestoppsp.bipsp.com/articles/nf0003

12. https://www.obesity.org.tw/elearning/upload/guidance/%E6%88%90%E4%BA%BA%E8%82%A5%E8%83%96%E9%98%B2%E6%B2%BB%E5%AF%A6%E8%AD%89%E6%8C%87%E5%BC%95.pdf?v=20191205


13. Journal of the Formosan Medical Association 123 (2024) 159-178

14. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03264-4

2025年9月8日 星期一

心房顫動



正常


心房顫動

                
      心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律不整，其發生率隨年齡逐漸增高。根據美國的統計，55歲以下的人，心房顫動比例大約是0.2%, 85歲以上的人可達10%。國內的統計，民國 107 年，台灣罹患心房顫動的民眾已超過 25 萬人，約占台灣人的 1.4% 。預估在三十年後，台灣民眾的心房顫動人口可能達到 4.0 %。比例還會隨著年齡越來越增加，在 65 歲以上 的人口可達 5%以上，80歲以上更有8%。實在不少！    
     
      過去曾經認為心房顫動傷害不大，因爲無立即的生命危險。但長期心房顫動所造成的風險不可忽視，特別會和其他慢性疾病一起成為『共病』，造成其他疾病治療的困難。心房顫動會造成心衰竭，腦中風，周邊血栓，罹病率及死亡率增加等。 老化會增加心房顫動之發生。

    據統計，心房顫動病人，和無心房顫動的病人相比，心衰竭率高出4-5倍，缺血性中風率高出2倍，總死亡率和心血管死亡率也都高出2倍。 而根據台灣腦中風登錄資料顯示，16.5%的缺血性中風個案其實有心房顫動。 

      2025年發表於美國心臟醫學院雜誌（JACC）的統合分析研究（FINE-HEART的次分析)，是有關於非類固醇類鹽皮質素受體拮抗劑 finerenone 在心腎代謝症候群 (CKM) 患者中的療效與安全性，共有14,581人。雖然有潛在的疾病，但都是在臨床試驗中有嚴格監控服藥的病人。即使是如此嚴格監控治療，如果發生新的心房顫動或心房撲動，相比於沒有發生的病人，其後續發生重大不良事件的風險都仍然也是升高的，比如心衰竭率是3.8倍，總死亡率是4.3倍，心血管死亡率是5.4倍。

    由此可知，心房顫動所造成的影響，在一般病患，和臨床試驗中密集監測治療的病人，都是一樣的嚴重！所以，如何有效的預防及治療心房顫動實為目前重要的課題。










2020年11月美國心臟學會對心房顫動的最新研究



Ref.
1. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration
with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 

2. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.03.429









   

2025年7月7日 星期一

心房顫動電燒怎麼燒？

      59歲的李先生一直有高血壓，2個月前產生輕微中風，住院一個禮拜，雖然行動能力恢復，但力氣和思考能力有點不如以往。回顧過去幾年的病史，原來有陣發型的心房顫動，中風住院時也有發作。於是想要徹底解決，接受電燒。但是覺得要更進一步了解步驟。


心房顫動怎麼產生的？


    要知道如何電燒成功，總要了解一下心房顫動產生的原理，這段歷史相當有趣。早期的心臟科醫師，約1990年代以前，只知道心房顫動時，心房到處是快速混亂的放電，於是心臟外科醫師把心臟打開，把心房內的各個解剖構造，以手術刀劃開後縫合（圖1）。刀痕結疤後形成電氣屏障，就把放電點就會限制在局部。有沒有發現刀疤複雜的像迷宮？所以手術英文以發明此手術的醫師姓名(Cox) 加上迷宮（Maze）命名，叫Cox-Maze 手術，有時中文就直接翻譯『迷宮手術』。而早期的心房顫動研究，都有勞苦功高的心臟外科醫師參與。


圖1


     1990年代後，越來越多的研究發現，從正常心律要轉變成心房顫動，總有先有幾個異常心房放電點，然後才會爆發成心房顫動。林醫師的恩師，現任台中榮總院長陳適安教授，當時也積極投入研究，他發現這些異常起始放電點，絕大多數都是從左心房後方的4個肺靜脈入口開始（圖2a，摘錄自論文原圖），先有短暫的快速的心房期外收縮，繼而就會放電越來越快，越來越持續，而形成心房顫動（圖2b，肺靜脈內快速放電，引發心房顫動）。1999年，陳適安教授在國際上發表，也就是電燒左心房後方的四個肺靜脈入口周圍，消除掉異常起始放電點，就能有效的減少心房顫動的發生率（79個病人中，有68個，約86.1%，半年後都沒有復發）。陳適安教授自此之後成為台灣心律不整電燒的權威，這更是台灣醫療名揚國際的成就之一！ 


圖2a


圖2b


      從此之後，各式各樣的研究和電燒方法如雨後春筍般出現。其中也發現有10-30%的病人，異常起始放電點不只肺靜脈，可能是左右心房的其他地方。比如陳適安教授也曾發表首篇，右心房上腔靜脈起始放電，引發心房顫動的研究論文。陣發型心房顫動萬一進展到持續型的，會在左右心房的各個地方出現更多的持續的異常放電點。（圖3）
 

 圖3


 所以要燒那裡？怎麼燒？

      電燒，就是射頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)的簡稱，就是於單點上利用電流產生熱能破壞細胞，並點與點連接達到肺靜脈隔離。經過這三十年來，八萬多篇文章的研究，結論是：既然心房顫動是由心房的異常放電點所開始，就要從一開始的地方清除掉！ 最有效的方法，將左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌確實電燒隔離，使異常放電點無法傳出肺靜脈！也會隨個人狀況不同，電燒其他可能的異常放電點，比如右心房的上腔靜脈或是下方峽部。（圖4）


圖4


    在住院之前，會先由門診安排心臟心房的電腦斷層（需打顯影劑顯影），和經食道超音波（確認左右心房內沒有血栓，萬一有血栓，在心房內進行電燒會有血栓打出，有中風的風險！）
      
     在導管室內，於頸部右方的頸靜脈，右大腿的股靜脈，左大腿或右手腕的動脈，放入不同的管鞘和可收集訊號的電極導管。而右大腿的股靜脈的長管鞘，置入長的心房穿刺針，由右心房穿入左心房，將長管鞘帶入左心房，之後就可將各種電燒管或電極導管帶入左心房。（圖5）


圖5


      接下來結合之前的電腦斷層和電極導管的訊號，做出心房輪廓立體定位，就可進行電燒。電燒的第一目標，絕對就是左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌！目前都會建議病人使用有向量探測器的電燒管，可以確認電燒管觸及心房壁的力道和方向（圖6），有效地增進電燒能量傳遞，並縮短時間，確實地隔離肺靜脈裡的放電點。


圖6


     相對於傳統射頻電燒的熱能，另外一種隔離肺靜脈的方式，就是冷凍消融氣球（圖7），使用液態的氧化亞氮(nitrous oxide, N2O)注入冷凍氣球中，達到在氣球與細胞介面-30˚C到-50˚C的低溫，造成破壞細胞的效果，以冷凍方式『凍傷』肺靜脈周圍的心肌。在手術成功率方面兩者相仿，長期追蹤兩者治療陣發性心房顫動的成功率相當，後遺症比率也沒有太大差別。使用有向量探測器的電燒管，加上麻醉時間，整個手術的時間大約3-4小時，冷凍消融氣球時間還更短，大約2小時。


圖7



     此外，左心房是構造複雜的立體結構，如果心房顫動跳比較久，或是合併其他高血壓之類的疾病，使心房擴大變形，電燒管會較難以有效接觸到心房壁上，降低了電燒效率。這幾年台灣也引進可彎曲式的長管韒，而且可在3D立體定位下顯影（圖8），能使電燒管有更有效率的移動和觸及心房壁，減少手術時間。能以較少時間達到同樣電燒效果，當然安全性也更有保障。


圖8


    從2018年起，有更新一代的脈衝電場消融PFA。原理是利用800-2400伏特的電壓（一般家用牆上插座電壓是110伏特），以毫秒（millisecond，10-3秒)到微秒（microsecond，10-6秒）為單位，反覆電擊心肌細胞，讓不正常放電的心肌的細胞膜開孔而迅速凋亡。人體不同細胞的細胞膜對於不同電流組合有不一樣的耐受性。脈衝電場消融PFA可以設計出僅會破壞心肌細胞細胞膜的電流組合，但是同時盡量不傷及周圍組織。具有以下優點(圖9.也顯示三種不同消融能量的對比):
  1. 手術時間減少40%以上
  2. 復發時的總量時間少，症狀比較輕微。
  3. 副作用少 。


圖9

   

效果如何？副作用？費用？

      
      目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60%。 
    
       傳統電燒這10年來的技術有長足進步，副作用已經相當的少。根據2023年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一個收集了2013-2022年各項論文的薈萃分析（meta-analysis），傳統電燒總體副作用比例是4.51%。其中需要手術，或緊急介入的嚴重併發症，甚至死亡的比率，都小於0.5%。如心包膜出血或填塞需要引流或手術（0.43%），中風/短暫性缺血發作(0.17%) ，永久性膈神經傷害 (0.08%)，有症狀的肺靜脈脈狹窄(0.05%), 需要手術的心臟食道瘻管(0.05%)，因手術而死亡(0.06%)。
      
     由於心房顫動的電燒需要在病人躺在台上較久時間，電燒的過程中可能又有疼痛感。所以有部分的醫師和病人會選擇全身麻醉。以林醫師所在的醫院，大約需要台幣2萬5千至3萬元自費。而有向量探測器的電燒管，病人需部分負擔5萬元（以往需自費12萬)。如果行有餘力，要用更高能量（一般電燒管最多40瓦，這種高能量電燒導管可以到90瓦)，更多降溫系統(減少併發症)，更節省時間(節省約40-50%)，病人需部分負擔約7萬元。

    有時候心房顫動病史超過一年以上，心房已經擴大，會讓電燒管有『鞭長莫及』之感，碰不到心房壁，手術時間就有可能延長。希望能再減少手術時間，達到確實接觸心房的電燒效果，可以使用可彎曲式的長管韒。但健保沒有給付，必須自費約5萬8千元。

    所以用最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，或是高能量電燒導管（圖10），以及可彎曲式的長管韒，住院約4-5天，病人的總負擔費用約15-18萬。整個的電燒手術時間大約是2-4小時。


圖10



       如果是冷凍消融氣球，目前病人的部分約需部分負擔11萬5千元，較不疼痛，不用全身麻醉。所以住院約3-4天，病人的總負擔費用約12萬5千元。但是冷凍氣球的管徑比較粗， 過往的病人經常發現有鼠蹊部瘀血的問題， 用自費的血管止血器（圖11），可以減少後續問題，費用大約1萬4千元，費用就會到約14萬元。不過，冷凍消融氣球設計只能來做肺靜脈隔離的，萬一還發現有肺靜脈以外的其他放電點，冷凍消融氣球就無法觸及其他解剖學構造的放電點。


圖11


     假如是持續性心房顫動超過一年以上，心房也擴大到一定程度，就需要更大範圍電燒，更精準定位出其他放電點。這類病人還是建議用電燒導管，甚至使用高精密度定位系統。而目前可以進一步定位出持續性心房顫動其他放電點的高精密度定位導管，自費約需7萬。所以，持續性心房顫動超過一年以上，如果心房也擴大了，想要完整，安全舒服的電燒手術，總費用大概會有22-23萬。

      關於最新的脈衝電場消融PFA，可以有效減少手術時間。醫生在手術時，更有餘裕可以兼顧病人的狀況，減少可能的併發症，也能提高電燒的精細度。不過既然是新科技，相對安全有效地器材，費用勢必比較高昂。以往脈衝電場消融PFA的醫材必須要自費35萬。自2026年起，PFA已有部分健保給付，病人端需部分負擔約19到22萬。而且PFA血管管鞘更粗，內徑是一般電燒管鞘的兩倍。如果想要減少術後鼠蹊部瘀血腫脹的機率，更是建議使用自費血管止血器。因為是電流電擊的基本原理，所以一定要麻醉，出院整體費用25-28萬左右。

    目前脈衝電場消融PFA的管子都是針對左心房肺靜脈設計。如果還有額外的放電點，位於左右心房的其他部位，可能還是需要傳統電燒管補強，因為脈衝電場消融PFA已有健保部分給付，此時如果需要傳統電燒管補強，必須要自費約7萬元左右。
   
       而外科手術就完全沒有用了嗎？當然還是有的！在某些瓣膜性心臟病的病人，如果同時有心房顫動，會在做瓣膜手術時，『順便』也做Cox-Maze 手術，一次將瓣膜和心房顫動的問題一併處理。

實例

   解釋的時候林醫師當然要讓病人看看實際病例。這是一位53歲的女性病人，心房顫動發現一年之內就積極的想來處理，心房也尚未擴大。於是選擇比較快速舒適，也比較便宜的冷凍氣球。在準備過程中就發現一直短暫又快速的心房期外收縮，根據心電圖的圖形判斷有可能是右上肺靜脈的放電，當環形電極放入右上肺靜脈時，的確發現快速的放電，而且會傳出來到整個心臟產生短暫的心房顫動（圖12, 可往上看看圖2b，是不是很像？）。


圖12



     當冷凍氣球塞到右上肺靜脈的時候，也刺激到肺靜脈而引起放電，但是當溫度下降到負50度以下時，右上肺靜脈裡面還是持續放電，但是肺靜脈周圍心肌已經被冷凍氣球有效隔絕，所以裡面的快速放電根本傳不出來。可以看見靜脈裡面的依然快速放電，但是整個心臟是規則的跳動（圖13）。


圖13



結論

       經過解釋之後，李先生希望達到最好的治療效果，也充分理解可能的風險。加上希望徹底把異常放電點清除，所以選擇最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，以及可彎曲的長管鞘。已經做完電腦斷層及經食道超音波，一週後就要入院囉！





      

    




    



參考資料
https://www.semanticscholar.org/paper/The-Cox-Maze-procedure%3A-History%2C-results%2C-and-for-Ad/1bba52027d222fb6e0eb05e1e6df8ebcafac4a28
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https://heho.com.tw/archives/56938
強生公司訓練資料
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J Vasc Surg 2010;52:1682-96.


     









2025年4月7日 星期一

脈衝場電燒 PFA是什麼？

    2025年3月份的台灣心律醫學會的年會。林醫師有幸能參加脈衝電場消融(PFA, pulsed field ablation)的手術示範轉播工作。能夠現場看到最新的心房顫動電燒方式，對實務準備更加了解（圖1.）。


圖1.



脈衝場電燒 (PFA)原理是？

   

    目前可使用的心律不整電燒能量來源有三種（圖2.）。傳統的射頻電燒 （Radiofrequency RF)，已經有30年的歷史，以點對點的方式，以射頻『熱燒』左心房肺靜脈周圍不正常放電的心肌細胞，療效已有長期的證據證實。近10年來有冷凍氣球，以大的冷凍球囊(Cryoballooon)大範圍的將左心房肺靜脈周圍放電的心肌細胞，『大範圍快速』地『冰凍』，對於心房尚未擴大的陣發型心房顫動，過程相對舒適，療效也不輸給傳統的傳統的射頻電燒。這5年來，歐美開始進行脈衝電場消融(PFA），原理是『高電壓』『短時間』的電流，快速將左心房的心房顫動放電細胞『電』死。



圖2.



     脈衝電燒PFA的原型，其實是來自1980年代的直流電燒灼（Direct Current ablation, D.C ablation）。直接以100-300焦耳的電流電擊不正常放電的心肌細胞或迴路。但是因為副作用過大，比如心臟破裂、心臟衰竭、又引發其他心律不整、甚至猝死等等。在1990年代以後逐漸被現行的射頻『熱燒』取代。這30年來醫學材料的科技有長足的進步。在不同的電壓，頻率，時間的控制之下，可以做出各種不同能量時間的電流組合，做到只有細胞膜開口而讓細胞迅速凋亡，盡量減少不必要的傷害（圖3.）。而人體不同細胞的細胞膜對於不同電流組合有不一樣的耐受性，故可以設計出僅能可以破壞心肌細胞細胞膜，但是又不會傷害到周圍組織的電流組合（圖4.）。



圖3.



圖4.



脈衝場電燒 (PFA)有什麼好處？     

   

    心房顫動的電燒，基本原理就是一定要將左心房的四個肺靜脈的放電處隔離（圖5.）。傳統電燒以點對點的方式，必須在左右肺靜脈周圍電燒起碼40個點以上，如果加上其他不正常的放電點，即使用放上高能量電燒管，整個電燒手術時間也要1-2個小時以上，如果是超過一年以上的持續性心房顫動，心房已經擴大了，可能需要3到4個小時。冷凍氣球可以大範圍的，將四個肺靜脈的開口快速地冰凍，但也需要1-2個小時左右的時間（圖6.）。但如果心房已經太擴大，冷凍氣球就無法地有效貼平肺靜脈開口，隔離效果就不好。



圖5.



圖6.



     那PFA有什麼好處呢？


1. 手術時間縮短

     

      一般家用牆上插座電壓是110伏特。脈衝電場消融PFA的電壓是800-2400伏特，以毫秒（millisecond，10-3秒)到微秒（microsecond，10-6秒）為單位，反覆電擊心肌細胞，讓不正常放電的心肌的細胞膜開孔而迅速凋亡 。所以，以傳統電燒或冷凍氣球要1-2個小時才能完成的肺靜脈隔離，用脈衝電場消融PFA只需20分鐘到30分鐘就可以完成，整個手術時間通常控制在60分鐘以內。


     用在連續跳一年以上的持續性心房顫動，手術時間差別會更明顯。根據2024年Heart Rhythmy雜誌一項收錄533位持續性心房顫動病人的研究，分別用脈衝電場消融PFA（214人），冷凍氣球（190人），傳統電燒（129人)的方式進行。如果不用3D立體定位，冷凍氣球的平均手術時間要84分鐘，用脈衝電場消融PFA是60分鐘。如果和要用3D立體定位的傳統電燒比較，傳統電燒平均手術時間是171分鐘，用上3D立體定位的脈衝電場消融PFA也只需要101分鐘。這時間差距是1小時以上，等於減少了40%的時間，也等於麻醉鎮靜少了1個小時。


2. 減少心律不整復發的效果好

     

     綜合各項研究來看，脈衝電場消融PFA之後的正常心跳維持率大約是80–82％（陣發性心房顫動）和 66–72%（跳超過一年以上持續性心房顫動），和技術純熟的傳統電燒及冷凍氣球比率相仿。


     根據2024年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一項收錄593位陣發性心房顫動病人的研究，以隨機分派的方式，分別用脈衝電場消融PFA（299人），冷凍氣球（132人），傳統電燒（162人)的方式進行。以每週手機線上傳送心電圖的方式，或是72小時心電圖貼片，追蹤是否心房性心律不整（包括心房顫動）又復發。就以往的文獻，如果心房性心律不整復發總量超過0.1%，病人就會容易不適，甚至必須就診。果然用脈衝電場消融PFA，其心房性心律不整復發時間總量小於0.1%的人數比例，明顯有效地多過其他兩種的總和（81.9% vs 74.8%; P= 0.035)。也就是說，脈衝電場消融PFA的病人，即使是復發，處於心律不整的時間也小於其他兩種方法。而心房性心律不整復發總量大於0.1%的人，相對心房性心律不整復發總量小於0.1%的人，，就多了許多再一次電燒（24.5倍），電擊整流（19.4倍），住院(14.5倍)的比例。想想看，以上三種治療程序都等於多支出很多醫療成本和時間。也就是說，脈衝電場消融PFA的病人，即使是復發，不舒服到必須進一步處理的比率，也小於其他兩種方法。



3. 副作用少


       傳統電燒這10年來的技術有長足進步，副作用已經相當的少。根據2023年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一個收集了2013-2022年各項論文的薈萃分析（meta-analysis），傳統電燒總體副作用比例是4.51%。其中需要手術，或緊急介入的嚴重併發症，甚至死亡的比率，都小於0.5%。如心包膜出血或填塞需要引流或手術（0.43%），中風/短暫性缺血發作(0.17%) ，永久性膈神經傷害 (0.08%)，有症狀的肺靜脈脈狹窄(0.05%), 需要手術的心臟食道瘻管(0.05%)，因手術而死亡(0.06%)。


      因為之前講的基本原理的緣故，脈衝電場消融PFA可以單一破壞心肌細胞細胞膜，但是減少對周圍組織的傷害（圖7.）。根據2025年美國心臟醫學會雜誌亞洲版（JACC Asia)一個收集了2018-2024年各項論文的薈萃分析，和冷凍氣球及傳統電燒相比，，脈衝電場消融PFA都可以有效減少嚴重常見的發症；如膈神經傷害 （減少64%），有症狀的肺靜脈脈狹窄（減少79%），各項食道併發症(減少86%)。



圖7.



結論

   

   相較於傳統的兩種電燒方法而言，脈衝電場消融PFA長期追蹤效果，復發比率和已經純熟的過往方式差不多。但是他具有以下三項優點：


  1. 手術時間減少40%以上
  2. 復發時的總量時間少，症狀比較輕微。
  3. 副作用少 。

   而手術時間減少，醫生在手術時，更有餘裕可以兼顧病人的狀況，減少可能的併發症，也能提高電燒的精細度。不過既然是新科技，相對安全有效地器材，費用勢必比較高昂。目前脈衝電場消融PFA的醫材必須要自費35萬。因為是電流電擊的基本原理，所以一定要麻醉，出院整體費用約40萬左右。如果有其他複雜的放電機制或是合併其他心律不整，必須使用高精密度立體定位的話，會多加7萬左右的費用。 病患們可衡量自身能力，和醫師討論，選擇最適合自己的治療方式。



Ref.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.05.001
doi: 10.3389/fcvm.2023.1235317
https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2023.0019
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation
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