心衰患者經藥物治療，成效不佳，怎麼辦？

   59歲的梁先生，5年前發生心肌梗塞， 但是當天他責任心太重撐著上班，症狀（胸悶，冒冷汗...）早上發生，一直到傍晚才到某醫學中心就醫，心導管顯示是兩條冠狀動脈有狹窄阻塞，放了4隻支架才打通。但心臟缺血時間過長，前幾年的心臟功能都不好，偶而因水腫，呼吸氣促住院。這兩年健保開始給付新一代的心衰竭藥物，林醫師也給梁先生用上健安心，福適佳等最新藥物，梁先生也一直僅記鹽份水分控制。心臟功能也略為恢復。但是疫情之後，經心臟超音波追蹤，心臟功能又開始變差，心室有逐漸擴大的傾象。心導管檢查後，血管仍是暢通。應該是當年心肌梗塞後的缺血性心肌病變太嚴重，即使已用上最新藥物組合， 心臟功能仍無法恢復。林醫師建議梁先生先考慮放上心臟內去顫器，預防猝死。然後去有做換心手術的醫學中心評估，能否列入換心名單。但是梁先生對於再住院接受侵入性治療有所畏懼，一直未有近一步行動。 前一週天氣較冷的時候，梁先生突然倒下去，送進醫院呈現心室頻脈，呼吸衰竭， 心因性休克，緊急插管，接上葉克膜治療了。

恢復不佳的心臟衰竭如何治療？

   心臟衰竭早期， 首重生活形態改善，鹽分水分控制，以及多種藥物同時治療（https://epchlin1975.blogspot.com/2021/11/blog-post.html）。 但總是會有一部分病人， 即使經過上述治療之後仍然恢復不佳，比如心臟超音波的心室射血分率仍然小於35%（正常的心室射血分率是大於50%），還合併有心電圖的QRＳ波型過寬（大於150毫秒milli-second)， 這通常表示心臟擴大左右心室收縮不協調，會有進一步衰竭猝死的風險，此時可以做心臟再同步治療。

何謂心臟再同步治療？

    

   林醫師之前有位78歲病患，心臟衰竭合併心房顫動， 標準多種藥物治療後仍然經常因為心衰竭症狀而住院， 心室射血分率只有14％，合併有心電圖的QRＳ波型過寬（圖1. QRＳ波型表示心室收縮時的電氣活動）。 又因為心臟擴大，心房顫動已長達10年，電燒的效果已經不好。 所以先將房室結電燒掉（圖2.)，避免心房顫動一直傳導到心室。 接下來於右心房，右心室，還有左心房與左心室之間的冠狀竇各放入電線， 總共有三條電線（圖3.）。 一般的心律調節器只會在右心房和右心室放入電線。 而再同步治療的調節器，還於冠狀竇多放了一條電線。 那條電線是要控制左心室， 以協調同步左右心室的收縮。 房室結電燒後，這位病患的心跳完全由心臟再同步治療的調節器控制。

  

   經過一年以後，這位病患的心室射血分率已經進步到51%。 之後再也沒有因為心臟衰竭而住院過， 當然他一直有在規則服藥，有進行水分鹽分控制。

圖1. 

圖2.

圖3. 

 

梁先生只做再同步治療夠嗎？

    

   梁先生當年是因為心肌梗塞，心肌缺血，而造成心臟衰竭。 此類缺血性心肌病變，非常容易產生心室頻脈，或是心室顫動而猝死。 如果已經用所有標準藥物治療，心室射血分率仍然小於35%， 要放的是有電擊功能的心臟內去顫器。如果合併有心電圖的QRＳ波型過寬，更要放有去顫功能的心臟再同步治療調節器（圖4.）。 因為這一類病人特別容易心室頻脈，或是心室顫動， 一旦發生時必須要馬上電擊去顫矯正回正常心跳。圖4中， 放到右心室的電線， 特別粗，外面裹有一層線圈， 那就是有電擊去顫功能的電線， 和圖3的一般電線不同。 梁先生的心電圖的QRＳ波型並不寬， 所以再同步治療並不適合， 但為了預防猝死，最好還是放上心臟內去顫器。

圖4.

如果做再同步治療後症狀仍然惡化？

   如果沒有其他嚴重慢性病（如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重的腦血管疾病）預估壽命還能超過一年以上，那就可以考慮心臟移植。台灣的健保會有條件給付， 會有全國性的移植等候名單。 已經心衰竭休克的病患，更是會放在第一順位。 但嚴重的心衰竭休克患者， 在等待心臟移植的同時，必須放上葉克膜或是左心室輔助器維持循環功能。 葉克膜最多只能放一到兩週， 久了會有影響腿部循環，還有身體凝血功能異常，導致血栓或大出血的風險。 如果還必須等待， 可放上左心室輔助器（圖5.)，可以輔助循環功能長達5到10年。健保會有條件給付。

圖5.

   台灣大型醫學中心的心臟移植技術已經很成熟， 5年存活率 68% ，10年存活率也有53%。 但是心臟必須是捐心者過世後迅速取出， 並不會隨時都有腦死又條件適合的捐心者出現， 所以等待時間有時候會很長， 國際平均的等待時間是500天。根據財團法人器官捐贈移植登錄中心的即時統計， 民國112年有280人，等待心臟移植，但只有80人已有捐心者可移植。

後記

  

    梁先生於葉克膜放置2週後，因感染和多重器官衰竭過世。所以希望各位心衰竭患者， 如果藥物使用之後， 病情仍有惡化的趨勢， 請遵循醫師建議， 考慮植入體內去顫器或是進行再同步治療， 必要時進行心臟移植評估和等待名單登錄。 一旦發生猝死， 真的會造成自己和家人的終生遺憾。

   

Ref.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966617301215

2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure 

https://health.udn.com/health/story/6003/7253231

https://webapp.cgmh.org.tw/cghsdm/PDAS_WRT/Files/UploadEdu/6/75939819620220709224508919_LVAD%E9%86%AB%E7%97%85%E6%B1%BA%E7%AD%96%E5%85%B1%E4%BA%AB.pdf

   

心房顫動一定要電燒嗎？

  60 歲的陳女士平常沒在特別體檢，只是偶而覺得心跳快慢不一，有點累，但都休息5-10分鐘就好了。某日天氣較冷，心跳不舒服的感覺持續一整天，連坐著休息都還有點喘。到心臟科門診時，心電圖發現心房顫動。服用藥物2週後有比較緩解，回診時醫師提供了服藥之外的另一個選擇：電氣燒灼術（電燒）。阿嬤不禁疑惑了，這是什麼？做電燒了，會比較好嗎？

多少人有心房顫動？ 得到會怎麼樣？

    心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律不整，其發生率隨年齡逐漸增高。民國 107 年，台灣罹患心房顫動的民眾已超過 25 萬人，約占 台灣人的 1.4% ，而在 65 歲以上 的人口可達 5%以上，80歲以上更有8%。實在不少！

    心房顫動會造成心衰竭，腦中風，周邊血栓，罹病率及死亡率增加等。 如何有效的預防及治療心房顫動實為目前重要的課題。老化會增加心房顫動之 發生。據統計，若有高血壓合併房顫，死亡率將高出2倍，而造成中風的機率更高出5倍。 而根據台灣腦中風登錄資料顯示，16.5%的缺血性中風個案其實有心房顫動。

原因？

    起因心臟裡的兩個小房間(左心房及右心房)電路系統不穩定, 導致心房不規則的亂放電, 造成心跳不規則。在正常心跳時,心房正常且規則的收縮,每分鐘約為60~100下; 然而心房顫動發生時,心房非但沒有正常的收縮,反而跳得不規則且非常快速, 其跳動的速度可以達到每分鐘350~600次。這些不規則的電訊號可以忽快忽慢, 也可以時有時無, 所以很難以預測什麼時候心房顫動會發作或者發作時有多嚴重. 輕者可以完全沒有症狀或者輕微心悸, 嚴重會中風、昏厥甚至休克。

要怎麼治療？

     心房顫動的治療主要可分為積極性的維持正常竇性心律及消極性的心室速率控制。若以生理的考量，前者可提供正常生理性的房室協調收縮，有利於心臟血流動力功能。 維持正常竇性心律的方式包括藥物和電氣燒灼（電燒）。消極性的心室速率控制的包括藥物，和房室結阻斷加上心律調節器置放。

     究竟竇性心律控制及心速控制之治療，何者較佳? 根據數十年累積的數個大型研究，竇性心律控制或是心速控制之治療的選擇，因病人的不同狀況而異。根據2019年發表在JAMA的CABANA研究，積極的電燒治療，跟僅是藥物比起來，5年後接受電燒治療的病患的整體死亡率和住院率，比藥物治療組約可下降17-20%. 

     綜合目前治療的共識是心血管合併症越多，如病患的年紀較大，則採用心跳控制即可; 對患有高 血壓且體重輕的女性病人，則要留意藥物的副作用; 而發生在年紀較輕，症狀明顯或合併心臟功能不佳時，就可以採用較積極的節律治療或是電燒。且在心房顫動初發階段，藥物已無法控制下來時，儘早積極的電氣燒灼可將70-80%的病人維持竇性心率，而且有效的降低復發，改善症狀，減少藥物。

    但是如果到持續性心房顫動（每天都是心房顫動達一年以上）階段，單次電燒僅能維持讓約30%的病人維持竇性心律。此時林醫師的作法，會先請病人做心臟電擊整流。即是病人在麻醉之狀態下，讓病人禁食6小時後進行，使用電擊整流治療有90%的成功率。但整流之前建議要使用3周以上的抗凝血劑預防心臟血栓跑到全身，整流前的必須做食道超音波確認沒有心臟血栓。（如下圖）

經食道超音波

電擊整流

  如果能電擊整流回正常竇性心律，表示心臟正常組織仍有存留。但效果無法持久，必須長期使用抗心律不整藥物來維持正常的心跳，一年後維持正常竇性心律僅約40%以下，成功率遠低於使用電燒治療心房顫動。此時積極接受電燒，可能需要2次以上，長期能維持正常竇性心律比例大約50-60%左右。如果無法電擊整流回正常竇性心律，即使積極電燒2-3次，維持正常竇性心律比例必小於50%, 依林醫師的個人經驗，甚至只有30-40%。此時可能要再與醫師重新討論之後的治療方針，比如積極心跳控制，持續配合追蹤，也是種治療計畫。

     根據2020年8月份發表的歐洲心臟醫學會治療指引，如果心房顫動合併心衰竭，也建議將心房顫動電燒放在第一線治療，能夠有效下降心衰住院率達四成，也能維持生活品質。

     對於電燒完後是否會影響其他方面表現？2020年拿下MLB冠軍的洛杉磯道奇隊投手Kenley Jansen，本人做過兩次心房顫動電燒。仍然可以繼續職棒生涯並拿下冠軍。所以，心房顫動病患，如果吃了藥仍有症狀或是不想終身服藥，越早電燒效果越好！電燒完後也能維持良好生活品質，甚至拿冠軍得金牌！（https://www.tsna.com.tw/tw/news/show.php?num=23773&fbclid=IwAR3BYXbhS1QBTh-k89DtBHiuKhwj-zyAepdG7k-ihtnvVkZo_-yZ2DE9-s0）

最後陳女士決定？

     

    經過與醫師討論後，陳女士有希望能維持長期的正常心跳，也不想藥物隨年紀越吃越多。於是接受電燒。現在過了一年，已經將心律藥物停止，而且積極控制體重，血壓，血脂，血糖。也維持運動。目前都沒有復發，也正計劃要出國旅遊！

Ref.

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

2. N Engl J Med 2018;378:417-27.

3. https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E4%B9%8B%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf

4. https://metrodetroitcardiovascularassociates.com/services/transesophageal-echocardiography/

5. https://www.svhhearthealth.com.au/procedures/procedures-treatments/cardioversion

心臟衰竭怎麼辦？

    49 歲的程先生，因為過去有抽煙，高血壓，糖尿病病史，導致洗腎。之後又因為有嚴重的冠狀動脈阻塞，心臟衰竭，所以開了動脈繞道手術。之後一年，也戒了菸，也有按時服藥，只是他一直覺得苦惱，因為每天高血壓，心衰竭，糖尿病的藥物加起來有8,9顆。最近疫情有稍稍減緩，工作也忙碌起來，一忙起來慢性藥物處方簽就忘了拿。一週沒吃藥，家裡血壓就高達150-160mmHg，接著逐漸出現小腿水腫，會喘到無法躺平，甚至胸悶。趕快到醫院急診室，做了心導管檢查，血管並沒有阻塞。於是趕快洗腎，使用靜脈注射的血管擴張劑，一兩天後症狀就緩和了。程先生不禁想問，有過心臟衰竭病史，藥物就必須要一直服用嗎？ 平常還有什麼要注意的？

什麼是心臟衰竭？
 
     在人體內, 心臟如同馬達，提供血液動力，流向全身各個器官, 提供氧氣與養分。心衰竭就像「心臟無力」，也就是馬達無力， 無法提供全身器官足夠的血液循環。同時,後方等待心臟提供動力的車血液就會鬱積, 壓力太大，甚至被迫擠出血管，到身體各個組織,造成組織水腫。

     近年來，儘管心血管疾病治療日趨進步，但隨著人口老化，台灣心臟衰竭的病人不減反增。國健署統計，心臟疾病是國人第二號殺手，平均每 24 分鐘就有 1 人死於心臟疾病 1。 其中心衰竭是 65 歲以上族群最常見的住院原因，每 3 人就有 1 人會在住院後 1 年內死亡、 每 2 人就有 1 人會在 5 年內死亡;5 年死亡率高達 50%。根據「心臟衰竭登錄計畫」統計， 全台每年約有逾 7 萬名患者因心衰竭住院，其中更高達 32.3%的患者出院後於半年內會再次住院，且反覆住院的病人恢復的可能性愈低，致死率不輸癌症。心衰竭盛行率約是 1% 至 3%，依此推估台灣心衰竭人數超過 70 萬人，但衛福部 2020 年資料顯示，實際就醫用 藥僅有 24 萬人，也就是還有 46 萬人未被確診。

心臟衰竭會有什麼症狀？

  因為心臟和全身器官的關係密不可分,所以當心臟衰竭時，會導致很多方面的不適。如以下圖1. 

   如果越來越嚴重，到後期，甚至開始影響到身體其他器官，比如肺水腫致呼吸困難需要插管接呼吸器，腎衰竭至洗腎，肝功能不良致黃疸....等。

哪些原因會造成心衰竭？

   以下的原因都會造成心肌受損，或是心臟收縮力不良，彈性不佳，導致心臟衰竭

1. 冠狀動脈心臟病：如急性心肌梗塞，或慢性阻塞需放支架或繞道手術
2. 高血壓: 心臟面對的血壓過大，逐漸使心臟無力
3. 心律不整：過快的如心房顫動，心房撲動，或是過多的心室期外收縮，心室頻脈
4. 瓣膜性心臟病：如主動脈瓣狹窄或逆流，三尖瓣狹窄或逆流等
5. 心肌病變：先天的如肥厚性心肌病變，後天造成的如酒精，化療藥物，或是曾有心肌炎
6. 內分泌代謝性疾病： 如甲狀腺機能亢進，紅斑性狼瘡....等

懷疑心臟衰竭時，要做哪些檢查？
    

    既然心臟衰竭的潛在原因有以上眾多，所做的檢查自然要以找出以上原因為主，重點如以下圖2.

心臟衰竭時，如何治療？
   

      急性症狀發作時，病患常因為肺水腫，呼吸困難，腎衰竭無法排尿等....必須至急診室求診。此時必要的利尿劑注射，血管擴張劑注射，甚至緊急插管，洗腎都有可能。此時只要配合醫師醫囑，多半可以緩和。

    但心臟衰竭，有症狀時通常表示心臟功能受損已到達某種程度，而且常有許多慢性病的原因，第一件事情就是要治療以上的慢性病如冠狀動脈心臟病，高血壓，心律不整，甲狀腺亢進等。急性症狀緩和後，仍然一定要持續追蹤治療，包括藥物及非藥物治療，一定要配合醫囑，千萬不可任意停藥！

1. 鹽分控制： 鈉離子在人體中主要負責調控體內水分的平衡。過多的「鈉」離子會使身體水份累積、產生高血壓、肺積水、增加心臟的負荷。所以每日限制鹽勿超過 3 至 5 公克（相當於 1200 至 2000 毫克的鈉)，不只鹽有鈉，市售加工調味料大多含有鈉，如：味精、醬油、調味料、各式醬料、 罐頭及醃製食品，宜減量或避免食用。

2. 水分控制：水份攝取建議每日低於 1000 至 1500 毫升，除了飲用水、飲料及室溫下呈現液態的食物之外，高含水量的食物（如湯，稀飯，西瓜等） 也應減少攝取。

3. 藥物治療：藥物治療在過去30年有長足的進展，但以最新2021年歐洲心臟學會的治療指引，建議評估各項功能後，同時用上多種藥物，並且在長期追蹤後，逐漸調高劑量。除非有副作用，千萬不可隨便停藥。主要心衰竭用藥其實很類似高血壓藥物，絕對都可以減少心臟的工作負荷，改善心衰竭症狀。目前第一線最重要的『四本柱』如以下
    

    (1)血管收縮素轉化酶抑制劑(ACEI) / 血管收縮素第二型受體阻斷劑(ARB) / 血管收縮素受體拮抗劑-中性溶酶抑制劑(ARNI) : 算類似作用藥物，都降低血壓，減少心臟的工作負荷。如雅施達，得安穩，健安心等

     (2)乙型阻斷劑 （Beta-Blocker）：控制過快的心跳並降低血壓，減輕心臟的工作負荷。如康肯，達利全，耐比洛。 

     (3)礦物皮質酮受體拮抗劑(MRA) : 又稱保鉀利尿劑;可減少心臟的工作負擔並有輕微的利尿作用。 如安達通。

     (4)特別的糖尿病用藥SGLT-2(Sodium-Coupled Glucose Transporter Type 2, SGLT2)抑制劑：一對於腎小管上的排糖鈉離子通道有特殊作用。後來發現可以大幅下降心衰竭的病人的住院率和死亡率。目前國內有兩種可以用，就是福適佳與恩排糖。

  以上『四本柱』必須在確定心衰竭的診斷後，盡快用上，甚至在4-6週內，在沒有副作用的前提下，盡量提高劑量。 請與醫生配合。再說一次，千萬不可隨便停藥。因為任意停藥可能會發生心臟功能又變差，再度心衰竭住院。如下圖一樣，每住院一次，就會讓心臟功能再下降一次，長期以往對心臟功能傷害很大。

     其他種藥物如利尿劑，有水腫症狀需使用，如來適泄。或是可擴張血管，降低周邊阻力的硝化甘油類藥物，醫師也會視情況使用。

    
4. 也需要配合復健，體重控制等。如果以上用藥之後仍有症狀，或心臟功能改善有限，也可以加上特殊的鈉離子阻斷劑的心臟節律抑制劑用藥，比如康立來 ，會把心跳壓在每分鐘75下以下甚至60以下。真的還是無法控制，則可以考慮裝心臟再同步治療節律器，甚至換心。以上的治療方式簡化如下圖3.

5. 會加重心臟衰竭的慢性病，必須同時追蹤治療：比如，以心導管檢查並治療有無冠狀動脈心臟病、監測追蹤治療高血壓（其實血壓用藥和心衰竭用藥多所雷同）、藥物或是電燒治療心律不整、追蹤治療甲狀腺機能問題。

後來程先生如何呢？
    
     經過醫師及心臟衰竭個管師的衛教，程先生終於明白用藥的重要性，之後願意好好吃藥，以及鹽分水分控制。後來在長期心律監測的貼片之下，發現自己原來也有心房顫動，與醫師討論後，決定擇日接受電燒，希望自己未來身體可以更好，更進步。

參考資料

1. https://www.mohw.gov.tw/cp-16-70314-1.html。

2. https://health.ltn.com.tw/article/breakingnews/4006906。

3.International Journal of Cardiovascular Sciences. 2017;30(1):81-90

4.European Heart Journal (2021) 00, 1-128

5. JAm Coll Cardiol BasicTrans Science (2022) ;7:504–517

如何阻止心血管疾病發生，不要出事才遺憾？

      

     

    

      71 歲的袁先生向來覺得身體不錯，並不抽煙。退休後只偶而小感冒，也懶得去健檢。最近夏天很熱，某天早上去散步完突然覺得胸口很悶，還併隨冒冷汗。撐到晚上還是沒改善，只好去醫院急診。心電圖有aVR導程ST波段上升，廣泛的ST波段下降（圖一）

      醫師覺得事態嚴重，趕緊將袁先生推去做心導管檢查，結果是最可怕的冠狀動脈左主幹阻塞（圖二）！心臟等於失去三分之二以上的血流！

   心導管過程極度危險，還發生低血壓休克。心臟科醫師費盡九牛二虎之力，才將狀況穩定下來。之後袁先生和家人都覺得奇怪，已經不抽煙了，怎麼還會心肌梗塞？

初級預防（Primary Prevention）和次級預防 (Secondary Prevention)

    

    袁先生和家人的問題，就是關於心血管疾病的初級預防（Primary Prevention）問題。以白話來說（非嚴格學術名詞釋義），就是『如何一開始就不要讓心血管疾病發生』。次級預防 (Secondary Prevention)（非嚴格學術名詞釋義）就是『已經發病後如何預防再發及減少殘障』。

      

   廣泛的心血管疾病包括缺血性心臟病，各類周邊血管阻塞，中風，慢性腎臟疾病.....等。健保每年花費大量金錢在『發病後』的治療上（https://lihi1.cc/KLLo0）。新聞連結中的慢性腎臟疾病、第二型糖尿病、高血壓、慢性缺血性心臟病都與心血管疾病相關，個別耗費110億到500億不等！。如果能做好初級預防，不但能減少袁先生之類病患發生，也能為未來子孫省下健保費用支出，讓健康照護可長可久。

預防心血管疾病之1-健康飲食

目前對心血管有益處的是得舒飲食-(圖三)

(1)多吃蔬菜、水果類


(2)穀雜糧儘量的選用含麩皮的全穀類(如五穀米，糙米，至少2/3)
. 2021年新英格蘭期刊與英國醫學期刊都分別發表了，精緻澱粉, 如白麵包、營養麥片 (Breakfast cereal)、脆餅乾、麵條、麵包及甜點...等，會增加較高的死亡率及重大心血管疾病風險相關風險，不單單是因為糖尿病的緣故。

(3) 奶類最好是使用脫脂產品。


(4) 蛋白質豐富的食物類以豆製品、魚肉、家禽的瘦肉，白肉為主，少吃紅肉。蛋(或魚卵/帶殼海鮮)要適量，一天最多不超過半個蛋 

(5) 核果、種子每天最好都吃一小把(或約一湯匙的量)


(6) 烹飪時儘量不使用動物油脂，而是使用非熱帶產之植物油，像是橄欖油、 芥花油、沙拉油、葵花子油等都不錯。應多選擇烹飪用油少的菜餚，如涼拌、清蒸、 紅燒、水煮的菜餚。

(7)油炸食物宜避免。

(8)減少鈉鹽的攝取 ，採低鈉鹽飲食，每日食鹽量以不超過 5 公克為宜。 (5公克食鹽約 =1茶匙食鹽 =6茶匙醬油 =5茶匙味精 =6茶匙烏醋 =12茶匙蕃茄 醬)

(9)限制西點、糕餅，和其他含奶油、反式脂肪的加工食物，如:餅乾、薯 條、甜甜圈、洋芋片等油炸或烘焙食品， 都可能含有反式脂肪酸 。 以豆類、豆製品、禽肉、魚取代紅肉、內臟。 

預防心血管疾病之2-持續運動

      缺乏運動高居全球導致死亡的第四位危險因素，僅次於高血壓、吸菸、及肥胖， 依據國健署資料，相較於美國，台灣區中年民眾規則運動的比例偏低。 適量的身體活動不僅減少癌症及降低總死亡率，也可以改善認知功能、減重、 降低血壓、減少糖尿病罹病風險等，直接或間接降低心血管疾病(例如中風及心肌梗塞)罹病率及死亡風險。

    

    建議成年人 (18歲以上) 每週身體活動量為150分鐘以上的中等強度活動 ，即每週7.5MET*小時以上(MET可看圖四 )。  計算方式如下：

每週 ：(ＭＥＴ運動強度) X (每周次數) X (持續時間小時) ，活動量的建議男女相同。    

     例如:王先生上周慢跑 2 次每次 1 小時 ，活動量即為8MET(慢跑)*每週2 次 *每次1小時 =16MET* 小時。      

     

     

      運動過量是否會造成反效果？以以上公式來說：對於降低總死亡率，每周活動 7.5~ 15 MET*小時可達到 70%的效益，15~ 22.5 MET*小時達到 90%的效益， 22.5~75MET*小時可達最大效益，超過此運動量 (75MET*小時) 反而效益開始減少。 比如80MET*小時=8MET(慢跑)＊每週5次＊每次2小時，就顯得過量。以此公式計算每週運動量，隨個人狀況逐漸加量，不需急著達標。

預防心血管疾病之3-體重控制，避免肥胖

    

    目前被推薦且廣為使 用的測量是 BMI 和腰圍。BMI ：體重（公斤）÷ 身高(公尺)的平方。比如身高173公分，體重69公斤，ＢＭＩ就是69(公斤)÷ 1.732(公尺)=23.0。ＢＭＩ以 24 和 27 做為過重和肥胖的切點;而腰圍切點則分為男性 ≥ 90 公分, 女性≥ 80 公分。

    肥胖對成人身體、生理、或是功能上都有不良的影響，並且眾多研究已確認肥胖是心血管疾病的重要危險因子。一些統合分析可以看到相對於正常身體質量的人，肥胖 (BMI ≥ 30)的人有顯著較高的危險性發生新生糖尿病(男性 6.7 倍，女性 12.4 倍)、高血壓(男性 1.8 倍，女性 2.4 倍)、腦中風(1.5 倍)、冠狀動脈血管疾病 (男性 1.7 倍，女性 3.1 倍)、心衰竭(1.8 倍)。而體重過重的人(BMI ≥ 25, <30) 其發生上述之心血管疾病的風險雖較肥胖少，但對於所有心血管風險仍是均有顯 著的增加。

     減重首重健康生活型態，其實也就是遵循前兩點的健康飲食和運動原則，少吃高熱量食物，多運動即是。如有困難，也可赴減肥門診諮詢。

預防心血管疾病之4-定期健康檢查

      國民健康署有提供公費健檢，40歲以上未滿65歲民眾每3年1次、55歲以上原住民、罹患小兒麻痺且年在35歲以上者、65歲以上民眾每年1次成人健康檢查。相關院所都可以上網查詢。（https://taiwangov.com/ytLin）

    

    定期健檢才能早期發現『三高』-高血壓，高血脂（包括膽固醇及三酸甘油脂），糖尿病。這些都是造成心血管疾病的危險因子。但三高危險之處在於，初期通常無感，甚至高血壓還號稱無聲的殺手，有典型症狀時（比如頭痛，頸部僵硬，或是多吃多喝多尿，體重下降...等）為時已晚，甚至有民眾是發生心肌梗塞或中風才知道。所以必須靠定期的測量血壓，抽血檢驗才能早期發現。一旦確診，請遵循專科醫師指示改善飲食，生活習慣，以及用藥。


預防心血管疾病之5-完全戒菸

    

    吸菸會增加罹患心血管疾病以及死亡風險。吸菸者因心血管疾病死亡的風險是未抽菸者的2.07倍 ，而戒菸者 則降為 1.37 倍。即使一天只吸一根菸，女性與男性吸菸者發生冠心病風險比值 (與不吸菸者比) 分別 為 2.19 跟 1.74倍 。所以菸最好一根也不要抽！

      電子煙也並不安全，因為電子煙裡也含有各種化學物質，即使尼古丁量較低，仍對身體有害。根據一個 2014 年 和 2016 年美國國民健康訪問調查 69,725 位受訪者的研究顯示，每日吸食電子菸者罹患心肌梗塞還是比不吸菸者風險高1.79倍。

     三高的疾病可能和體質，遺傳有關，無法阻止其發病。而戒菸完全可以靠自己意志力達成！如果真的有困難，衛生福利部有「實施二代戒菸治療試辦計畫」，門診、 住院、急診或社區藥局都可依專業提供尼古丁替代療法以及戒菸藥物治療，減緩戒斷過程中的不適。 （https://taiwangov.com/jshbb）

預防心血管疾病之6-年紀大不是藉口

    

    根據最新期刊的研究（Heart 2020;106:1035–1037），就減重，戒菸，運動三項重要的生活習慣改進，只要遵循醫囑指示，大於65歲以上的人還比65歲以下的人，比較容易達標，特別是減重。所以年紀大更要進行生活習慣改善，達標率不輸給年輕人。所有的總結如下圖，其實也就是首圖啊！

預防心血管疾病之7-有三高及早治療，不要迷信健康食品

   

    經常有人問所謂的健康食品，如大豆紅麴，魚油等，對降低血壓，血糖，尤其是對降低有害的低密度膽固醇（LDL），到底有沒有用？2023年1月在著名的美國心臟病學會雜誌（JACC）有個單一醫學中心研究（SPORT study），共199位壞膽固醇(LDL)升高（平均128.2 ± 23.4 mg/dL），之前並沒有任何動脈硬化疾病史，但10年動脈硬化心血管疾病（ASCVD)風險升高的患者（平均64歲；59%女性），隨機分配接受：

（1) 每日低劑量降膽固醇藥物（5 mg Rosuvastatin ，即冠脂妥）

(2) 安慰劑

(3) 其中一種保健食品（魚油、肉桂、大蒜、薑黃、植物固醇和紅麴）

28天之後抽血，冠脂妥組在服用前後的壞膽固醇值下降百分比，顯著超過安慰劑組（平均降低35%）或任何保健食品組。但與安慰劑相比，六種保健食品均未能顯著降低壞膽固醇，大蒜反而與小幅壞膽固醇（達到統計顯著）升高相關。各組間的副作用發生率還沒有差異！

所以，有心血管風險的人，請遵醫囑，儘早使用合理的藥物治療，不要相信坊間廣告的所謂有神效的紅麴、魚油、大蒜⋯⋯等健康食品了！已經有嚴格的學術研究了，不要花大錢買沒有治療效果的保健食品！

所以袁先生是？

     住院當中抽血才發現，袁先生原來有高膽固醇及糖尿病。因為過去沒有定期健檢，所以沒有早期發現，才導致心肌梗塞還休克的嚴重結果。心導管手術是把血管打通了，也平安出院了。但是袁先生自己覺得體力精神都有所減退，還得服許多藥物及復健。之後他都勸朋友引以為鑒，一定要養成好生活習慣，定期健康檢查啊！！

參考資料

J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 3;81(1):1-12.

https://www.facebook.com/bookdigestor.tw/posts/pfbid02hCwiYH3RUWJP8LfPe9wXRU6gC7PC1Njuu4FBKRF4RHfaPpgaLyhHMtYYNCBjayCwl

會猝死的心室預激症候群？WPW?

    35 歲的張先生平常沒有糖尿病，高血壓的問題。就是胖了點，身高約180公分卻有105公斤。因為工作應酬經常被灌酒。某天又被灌到暈頭轉向，朋友一邊攙扶時，突然間張先生就癱軟下去，失去去生命徵象，呈現猝死狀態。救護車來了之後，心電圖一接上去居然是心室顫動！（圖1.）送到醫院的過程中一直反覆發作，救護人員一邊壓胸，還必須電擊。直到急診室插氣管內管，注射心律不整藥物才穩定下來。2 天後就張先生就拔管成功，完全恢復。仔細回顧張先生的各項醫療紀錄，加護病房醫師發現事有蹊翹，張先生之前就有某種危險性的心律不整。究竟是什麼呢？

圖1.

心房心室間多一條電線

   張先生的平常心電圖，就是有心室預激症候群（Pre-Excitation）的表現（圖2.）。在代表心房放電的Ｐ波，和心室放電的ＱＲＳ波之間明顯有連接的斜型波（delta wave圖2.的紅圈）。表示是心房和心室之間多出來的傳導路徑，學術名稱叫做副傳導路徑 (Accessory pathway，圖3)。如果在被誘發情形狀況之下（比如張先生的被灌酒），與房室結形成一個電迴路，就會產生房室迴旋性頻脈（AVRT, Atrioventricular Re-entry Tachycardia，圖4.），經常心跳會超過每分鐘130下以上，導致心悸，頭暈，胸悶，無力等症狀。有副傳導路徑，又會造成房室迴旋性頻脈，就叫做WPW症候群，全名是沃爾夫-巴金森-懷特氏症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）。

圖2.

圖3.

圖4.

為何會猝死？

 

  但房室迴旋頻脈多半不會猝死啊？張先生是怎麼回事？因為張先生同時還有心房顫動。心房顫動一發作時，心房可能跳到每分鐘200-300下。一般會通過房室結傳導到心室。而正常的房室結有延遲功能（Decremental Property），心房跳每分鐘200-300下，可能傳到心室只有每分鐘100-150下，尚能忍受。但是如果有副傳導路徑呢？大部分副傳導路徑是傳導快速，沒有延遲功能的。心房顫動時，心房的跳動可能經由副傳導路徑，快速傳到心室，心室如果也跟著跳到每分鐘200-300下（圖5.），就會產生心室顫動。此時心室如同在顫抖，完全沒收縮，也就沒有有效的血液循環，當然馬上昏迷猝死。

圖5.

國際的治療指引（guideline）如何建議？

   

   並不是每個副傳導路徑都會造成房室迴旋頻脈的。在平常生活，工作，運動，完全沒有症狀的人，定期追蹤觀察即可。而有確定發作房室迴旋頻脈，或同時併有心房顫動的，最佳治療辦法就是電燒。因為多數心律不整用藥，都會同時影響副傳導路徑和正常的房室結。如果房室結被壓制太多，造成副傳導路徑相對更快，就會造成類似張先生這樣的狀況。

   某些高風險的職業，如飛行員，或是職業運動員，即使平常沒有發作過，也建議入院做電氣生理學檢查，如果副傳導路徑的活性過強，也是建議電燒，以免未來工作時頻脈發作造成危險。

   電燒的風險如同一般上心室性頻脈，大約1%，如心房破洞，房室結受損。

張先生的後來如何治療？

  

    加護病房醫師後來和林醫師聯絡，一起和張先生討論後，張先生決定畢其功於一役，連心房顫動相關的肺靜脈也要電燒。因爲他其實以前有過心房顫動發作，心跳不規律感覺過，只是那時不知道。林醫師第一步先找出副傳導路徑，在左心房心室間的二尖瓣環，偏左上方的位置。這位置不好到達，還動用了可動式的長管鞘（圖6.）

圖6.

   接下來就是肺靜脈隔離。在電燒肺靜脈的過程中，林醫師還注意到有個地方在放電，用立體定位結果是從左心耳基底放出的心房頻脈（圖7.）。當然有也要電燒掉，免得以後發作又要處理。處理完之後再確認局部電位，確定肺靜脈都是低電位已經不會放電出來了（圖8.）。電燒後的心電圖比（圖9.，可與圖2.比對)，可發現連接的斜向波已經消失，V1 導極的ＱＲＳ，也從原本的向上波形，變成向下波形。

圖7.

圖8.

圖9.

電燒完就算了嗎？

  

   當然不是。根據治療指引，其他危險因子的改進都很重要(圖 10.取自2019年歐洲心臟學會治療指引)。 林醫師特別勸張先生要戒煙戒酒，之後要控制體重，定期運動，還有每年健康檢查，注意血糖，血壓，血脂肪。另外，最好也要去睡呼吸科檢查有無睡眠呼吸中止症。多管齊下，方能達到最好的治療效果。

圖10.

參考：

1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia 

2. https://ecgwaves.com/topic/pre-excitation-avrt-wolff-parkinson-white-wpw-syndrome/

3. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 

上心室性心搏過速（頻脈）是什麼？電燒好嗎？

     32歲的吳小姐，在三天前，喝完一杯黑咖啡後，在幾秒鐘之內，突然間心跳加速，覺得『心臟好像快跳出來』，又呼吸困難，還有點頭暈腳軟。她只好坐下深呼吸，但是15分鐘過了還是沒有改善，只好搭計程車到附近醫院。急診室一量心跳，到每分鐘170-180下之間。心電圖做完之後，急診醫師打了一針，吳小姐在10秒後突然覺得有點頭漲漲的，呼吸困難幾秒鐘，心跳加速的感覺隨即消失。接著急診醫師幫她掛了心臟科醫師的門診追蹤，在門診時，心臟科醫師看了心電圖就馬上判斷：這是『陣發性上心室性心搏過速』，如果希望『根治』的話，可以用電燒處理。吳小姐頓時有點疑惑，這『上心室性』是什麼？電燒很危險嗎？

什麼是『陣發性上心室性心搏過速』(PSVT)？

    這是英文的翻譯，Paroxysmal Supra-ventricular Tachycardia，縮寫是『PSVT』(醫師間經常用這縮寫溝通）。字面上來說，『陣發性』就是『不定時發作』，『上心室性』表示心律不整的起源與『心室之上』，也就是與『心房』有關。通常每1000人中有2-3個人就可能有PSVT. 通常會突然發作 或突然中止，其表現是多樣性的，可能無症狀或輕微心悸，跳太快時陣會嚴重的心悸，胸悶，頭暈，冒冷汗甚至休克昏倒。

    

     一般而言，無相關性心臟疾病的 PSVT 患者較為年輕 （平均年齡約 37 歲），而有患有其他心血管疾病的患者，發病平均年齡較大，約 69 歲。女性 PSVT 的發生率是男性的兩倍。

發作機制

   

臨床上常見的PSVT機制有（圖1）

1. 房室結周圍間多一條電線：房室結迴旋性頻脈（AVNRT），電線迴路連接在房室結周圍。是最常見的ＰＳＶＴ。
2. 房室結外的心房與心室間多一條電線：房室迴旋性頻脈（AVRT），迴路有順房室結方向的，也有逆向的。又有一個浪漫的外語名叫做Wolff-Parkinson-White syndrome（W-P-W syndrome)，以紀念當初發現此種病症的三位醫生。
3. 心房內有大迴路：心房撲動（atrial flutter, AFL）
4. 心房內有單一放電點: 心房頻脈（atrial tachycardia, AT）
5. 心房內有很多放電點：心房顫動 (atrial fibrillation, AF)

  

       

危險性？

     

    危險性通常是在於，『發作』當下的情形。比如正在開車，登山，或運動時發作，就有可能因頭暈，身體不適而出車禍，或跌落受傷。國內的航空人員體格檢查標準，甚至是規定『心房撲動、持續性心房顫動、手術治療無效需服藥之陣發性心室上心搏過速』，不能擔任飛機駕駛員，以免發生空難，危害生命。

  

    大部分PSVT不會造成猝死。但W-P-W syndrome合併有心房顫動 (AF)時，才會有產生心室顫動（ventricular fibrillation)猝死的風險，大約是每年每千人中有2.4個人會發生。

     

如何治療？

 

   在發作時，如果意識清楚，還能行動，可嘗試Valsalva maneuver （吸氣入胸腹，憋氣10秒，如圖2），重複三次看看。如果仍停不了，或是已經有血壓偏低，意識不清，甚至瀕臨休克的情形，必須送急診，盡快注射藥物甚至是電擊整流，盡快回到正常心律。長期口服抗心律不整藥可以得到暫時壓制，但是這類藥物就會有心跳過慢，甚至引發其他心律不整的風險。

    

     如果希望『根治』，以電燒的方式把多餘電線或迴路燒掉，一定是效果最好。 電燒術在心導管室中施行，於局部麻醉下，於右頸內靜脈及兩側股靜脈在ｘ光機透視下，置入四至五支電極導管於心臟內，先做診斷性心臟電氣生理檢查，以確立心律不整機轉，再以電燒術處理電線或放電點。一般而言，整個步驟約需二小時，術後當天轉住心臟科觀察病房觀察一天，術後第二天即可出院。

    以一般會懷疑是上心室性心搏過速的心電圖（快速，規則，QRS波窄的）來說，90%是房室結迴旋性頻脈（AVNRT），房室迴旋性頻脈（AVRT)，典型的心房撲動(typical AFL)，傳統電燒的成功維持率達99%, 復發率僅小於1%, 健保皆有給付。風險約1-0.1%(比如心包膜積血，心房破洞需開胸手術)，且之後不必再服藥。所以國內外治療指引，在以上三種PSVT, 皆把電燒治療放在第一線。（圖3）最多可能用到的自費器材，可能是

1. 有的傳導電線位於左心房心室之間，需要以長管鞘帶著電燒管伸過去，才能靠得穩，電燒效果才好，這隻長管鞘需自費6000元。

2. 有時需要從鼠蹊部股動脈穿刺，經由動脈將電燒管伸入左心房心室間。電燒結束後，照傳統的加壓止血法要平躺6-8小時。如果希望能盡快起床，減少因躺平過久造成的腰痠背痛，或是排尿不順，可使用自費的動脈止血器，自費約12000元。

    

    其他約10%的上心室性心搏過速是屬於非典型的心房撲動（atypical AFL)，心房頻脈（AT)，心房顫動 ( AF)。放電機制比較複雜，甚至都需要高精密度立體定位，有時自費會到8-15萬元。電燒的成功率大約落在70%-80%左右。而且復發率有的會達10%。其致病機轉又常跟年齡，高血壓，糖尿病，肥胖有相關。這三類建議與心律不整專科醫師當面討論，治療方式隨個人狀況調整。

無輻射的電燒？

    

    傳統的電燒需用X光機透視，難免有輻射較多的疑慮。所以目前有用3D立體定位『模擬』心臟結構，盡量不要使用X光的方式。但畢竟是『模擬』，並非100%即時。如果完全不用Ｘ光『即時』看到電極管的位置，萬一管子穿到意外之處，產生併發症，會比使用傳統X光嚴重許多（比如燒到左主幹冠狀動脈，幾秒內馬上休克，甚至會動用葉克膜）。

   

   另一種方式，是以心臟內超音波（Intracardiac echo, ICE），『即時』看到心臟結構，及電極管位置。在有的定位系統，也能同時結合3D立體定位和ICE，這是最安全的無輻射方式。只是ICE的特殊管子目前健保無給付，需要自費10-12萬台幣。

後記

   吳小姐後來決定接受電燒治療。由於是典型的房室結迴旋性頻脈(AVNRT)，一個半小時就處理好了。之後終於能放心開車，旅遊，出國2個禮拜，喝酒喝咖啡都沒問題了！(不過還是建議適量就好)

Ref. 

1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia 

2. http://www.mmh.org.tw/taitam/pedia/encyclopedia/book5-10.htm

3. 國家衛生研究院衛生政策中心-陣發性上心室性心律不整 治療指引

4. 航空人員體格檢查標準（https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=K0090013）

5. https://learnmuscles.com/blog/2017/10/21/cough-test-and-valsalva-maneuver-orthopedic-assessment-tests/