心律不整是什麼？
2019年5月6日 星期一
2019年5月5日 星期日
支架放完就萬事ok了嗎？
58歲的陳先生平日就是愛抽煙，18歲開始至少1天1到2包，2年前一次胸口悶痛，心肌梗塞緊急送醫，還好只有1條冠狀動脈狹窄，醫師緊急放了個一般金屬支架。但他煙就戒不掉，過了1年又再一次心肌梗塞，還是同一條冠狀動脈，這次他乾脆自費5萬多元放『效果』比較好的塗藥支架。
後來煙已經減少到兩三天才一包，前一陣子工作比較忙，就沒去門診去開藥吃。結果停藥三個月後，昨天又胸口悶痛，到醫院急診室，心電圖作了又是急性心肌梗塞。心導管檢查居然是支架裡產生血栓阻塞。他不禁想：難道錢白花了嗎？出了什麼事？
冠狀動脈血管阻塞是什麼？
冠狀動脈就是指『供應心臟肌肉』的動脈血管，有3大條環繞心臟。如果產生狹窄，就會使血液無法順利輸送至心肌，此時會出現心絞痛或心肌梗塞症狀。
冠狀動脈心臟病有兩個面向：一，是脂肪（如血液內高膽固醇），或血糖（如糖尿病控制不佳），也許還有高血壓在血管壁上的壓力，經年累月堆積在管壁造成動脈狹窄（宛如道路壅塞），引發心絞痛；如圖A；二，是動脈血管內的硬化斑塊破裂引發急性血栓，完全阻塞血管，導致血流中斷（有如土石流造成道路坍方），引發急性心肌梗塞。如圖B。
血栓吸乾淨了，支架擺上去，可以打開道路，固定現有山壁，解決『道路壅塞』。但如果沒有好好處理山上的土石，水土保持不良，情況緩慢一點的，慢慢土石堆積，道路又開始部分堵塞。嚴重的還是會再次發生大量土石流，又造成血流中斷，再一次急性心肌梗塞！陳先生就是這兩種狀況都碰到了！
裝過支架的血管壁更要『水土保持』，學術上來說，也是樣一要使血管內壁健康，不要讓太多的物質如膽固醇（尤其是低密度膽固醇），過高的血糖（糖尿病），尼古丁（抽煙）堆積，也別讓過高的壓力（高血壓）壓在管壁上使管壁內膜一直堆積增生，如圖C. 裝了金屬支架一樣會包覆過支架，而形成狹窄。
塗藥支架的藥物，可以有效地減少血管內壁增生，減少再狹窄的機會（金屬支架再狹窄比率約30%, 塗藥支架可下降到5%, 所以價格貴也是合理）。但是金屬異物直接暴露在血液中，血小板接觸到金屬會產生凝集，也會形成血栓，造成土石流，而堵住血管腔。
裝完支架後要怎麼保養？
所以，裝完支架就算了嗎？絕對不是！裝完支架後，治療才剛開始！要依照以下的的重點長期治療：
1. 避免低密度膽固醇堆積：要用中強效的降膽固醇藥，尤其是statin類降低膽固醇。最好是比原本降低50%以上。如果降不下來，現在也有注射型的降膽固醇藥。
2. 治療糖尿病：不論是口服藥或胰島素都要使血糖數值達標。
3. 治療高血壓：藥物，低鹽飲食，運動。血壓的標準還要比一般人更嚴格，能到130/80以下最好。
4. 完全戒菸。
5. 遵醫師指示服用抗血小板藥物，裝完支架後的3-12個月是病況要同時服用兩種，之後起碼要服用至少一種（通常是阿斯匹靈）。
6. 低鹽低油飲食，有糖尿病史者還要調整碳水化合物。所以要和營養師配合。
7. 運動，循序漸進的有氧運動。
這樣才能長保支架及管壁健康。避免發生反覆再阻塞的狀況。每次心肌梗塞就是10-30%的死亡率啊！！
2019年4月28日 星期日
心律不整是什麼？
有位45歲的女性因為胸悶、頭暈，還偶而感覺到心臟亂跳，到本院檢查。發現有心律不整問題，醫師診斷是心臟某個地方不正常放電導致心臟亂跳，安排她住院接受心臟電氣燒灼手術。她自己說：
不過手術順利，出院後心跳已恢復正常。
如果是因為心臟多一條傳導路徑，導致心律不整的病人，如Wolff-Parkinson-White（中譯沃夫帕金森懷特氏症候群），或是房室結迴旋性心跳過速（房室結內多了一條傳導路徑），心臟電氣燒灼手術屬於前線的治療方式，只要服用藥物的效果不佳，就可考慮進行。電燒手術對此類病人的成功率高達99%以上，且併發症、副作用非常低，只要透過電燒手術將多餘的傳導路徑燒掉，病人就能完全根治，日後也無需再服用藥物。
如果是心房顫動，就會視病人的症狀來決定病人的治療方式。如果是年長病患，持續性、發病時間久、或有其它心臟疾病，一般以藥物為優先考量，電燒手術是第二線治療。如果是年輕病患、陣發性、發病時間短且症狀明顯、無其他心臟疾病，一般可考慮將電燒手術擺到前線。電燒手術對心房顫動病人的成功率有7到8成，相對地有2到3成的病人可能會復發。
心臟電氣燒灼手術需要在心導管手術室內進行。處理心臟多一條傳導路徑的電燒手術較簡單，大概一個小時就能完成，病人也不需要全身麻醉，只要在打針的部位做表皮的局部麻醉，由於是在完全清醒的狀態下接受手術，因此病人在電燒的時候，會感覺到胸口有點熱熱的。
至於治療心房顫動的電燒手術，一般需要3、4個小時，所以可能會給予程度不一的麻醉，這種情況下病人就不會有感覺。但是考量到任何手術都有可能的風險，無論是簡單或複雜的電燒手術，都會要求病人在手術前禁食6到8小時，預防手術中出現併發症，需要緊急轉全身麻醉、開刀手術的可能性。
「清醒著感受心臟被電燒，真的會痛…胸口緊縮感一陣陣的，真的好『燙』好『痛』！」
不過手術順利，出院後心跳已恢復正常。
- 何時要懷疑有心律不整？
一般情況下，心臟每分鐘跳動約60～100下。當然，心跳過快或過慢也要看個人當下所處的狀態。如果在運動的時候心跳超過100，或是在睡眠的時候心跳低於60，都不算有問題。但如果是清醒、沒有運動或處於休息狀態，心跳每分鐘大於100下或小於60下，或是有忽快忽慢的狀況，就可能有心律不整問題。而心臟電氣燒灼手術在每一種不同原因的心律不整病人身上，扮演了不同的角色。
- 心律不整有哪些種類？
如果是因為心臟多一條傳導路徑，導致心律不整的病人，如Wolff-Parkinson-White（中譯沃夫帕金森懷特氏症候群），或是房室結迴旋性心跳過速（房室結內多了一條傳導路徑），心臟電氣燒灼手術屬於前線的治療方式，只要服用藥物的效果不佳，就可考慮進行。電燒手術對此類病人的成功率高達99%以上，且併發症、副作用非常低，只要透過電燒手術將多餘的傳導路徑燒掉，病人就能完全根治，日後也無需再服用藥物。
如果是心房顫動，就會視病人的症狀來決定病人的治療方式。如果是年長病患，持續性、發病時間久、或有其它心臟疾病，一般以藥物為優先考量，電燒手術是第二線治療。如果是年輕病患、陣發性、發病時間短且症狀明顯、無其他心臟疾病，一般可考慮將電燒手術擺到前線。電燒手術對心房顫動病人的成功率有7到8成，相對地有2到3成的病人可能會復發。
- 如何進行心臟電氣燒灼手術？
心臟電氣燒灼手術需要在心導管手術室內進行。處理心臟多一條傳導路徑的電燒手術較簡單，大概一個小時就能完成，病人也不需要全身麻醉，只要在打針的部位做表皮的局部麻醉，由於是在完全清醒的狀態下接受手術，因此病人在電燒的時候，會感覺到胸口有點熱熱的。
至於治療心房顫動的電燒手術，一般需要3、4個小時，所以可能會給予程度不一的麻醉，這種情況下病人就不會有感覺。但是考量到任何手術都有可能的風險，無論是簡單或複雜的電燒手術，都會要求病人在手術前禁食6到8小時，預防手術中出現併發症，需要緊急轉全身麻醉、開刀手術的可能性。
一般的心臟電氣燒灼手術是以熱能將不正常的病灶燒掉，但是傳統電燒有1～3%的風險會影響正常傳導系統，一旦發生，病患就要終生依靠心律調節器。因此，現在有一種「心臟冷凍消融治療系統（簡稱冷燒）」，是以攝氏負80度的液態氮讓病灶細胞凋亡來達到治療效果，在手術中若發現影響到正常組織時，只要立即停止冷凍，組織還可以恢復功能。
另一種冷凍氣球燒灼術，是用包著液態氮的氣球來冷凍，專門使用在心房顫動的治療上。心房顫動的手術必須將肺靜脈的電氣傳導與左心房做隔絕。以往是利用熱能導管一點一點地燒灼，不過現在以冷凍氣球可以大面積地冷凍，直接隔絕肺靜脈和左心房之間的異常電位通路，可以大幅縮短手術時間。
另一種冷凍氣球燒灼術，是用包著液態氮的氣球來冷凍，專門使用在心房顫動的治療上。心房顫動的手術必須將肺靜脈的電氣傳導與左心房做隔絕。以往是利用熱能導管一點一點地燒灼，不過現在以冷凍氣球可以大面積地冷凍，直接隔絕肺靜脈和左心房之間的異常電位通路，可以大幅縮短手術時間。