35 歲的張先生平常沒有糖尿病，高血壓的問題。就是胖了點，身高約180公分卻有105公斤。因為工作應酬經常被灌酒。某天又被灌到暈頭轉向，朋友一邊攙扶時，突然間張先生就癱軟下去，失去去生命徵象，呈現猝死狀態。救護車來了之後，心電圖一接上去居然是心室顫動！（圖1.）送到醫院的過程中一直反覆發作，救護人員一邊壓胸，還必須電擊。直到急診室插氣管內管，注射心律不整藥物才穩定下來。2 天後就張先生就拔管成功，完全恢復。仔細回顧張先生的各項醫療紀錄，加護病房醫師發現事有蹊翹，張先生之前就有某種危險性的心律不整。究竟是什麼呢？
圖1.
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心房心室間多一條電線
張先生的平常心電圖，就是有心室預激症候群（Pre-Excitation）的表現（圖2.）。在代表心房放電的Ｐ波，和心室放電的ＱＲＳ波之間明顯有連接的斜型波（delta wave圖2.的紅圈）。表示是心房和心室之間多出來的傳導路徑，學術名稱叫做副傳導路徑 (Accessory pathway，圖3)。如果在被誘發情形狀況之下（比如張先生的被灌酒），與房室結形成一個電迴路，就會產生房室迴旋性頻脈（AVRT, Atrioventricular Re-entry Tachycardia，圖4.），經常心跳會超過每分鐘130下以上，導致心悸，頭暈，胸悶，無力等症狀。有副傳導路徑，又會造成房室迴旋性頻脈，就叫做WPW症候群，全名是沃爾夫-巴金森-懷特氏症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）。
圖2.
為何會猝死？
但房室迴旋頻脈多半不會猝死啊？張先生是怎麼回事？因為張先生同時還有心房顫動。心房顫動一發作時，心房可能跳到每分鐘200-300下。一般會通過房室結傳導到心室。而正常的房室結有延遲功能（Decremental Property），心房跳每分鐘200-300下，可能傳到心室只有每分鐘100-150下，尚能忍受。但是如果有副傳導路徑呢？大部分副傳導路徑是傳導快速，沒有延遲功能的。心房顫動時，心房的跳動可能經由副傳導路徑，快速傳到心室，心室如果也跟著跳到每分鐘200-300下（圖5.），就會產生心室顫動。此時心室如同在顫抖，完全沒收縮，也就沒有有效的血液循環，當然馬上昏迷猝死。
圖5.
國際的治療指引（guideline）如何建議？
並不是每個副傳導路徑都會造成房室迴旋頻脈的。在平常生活，工作，運動，完全沒有症狀的人，定期追蹤觀察即可。而有確定發作房室迴旋頻脈，或同時併有心房顫動的，最佳治療辦法就是電燒。因為多數心律不整用藥，都會同時影響副傳導路徑和正常的房室結。如果房室結被壓制太多，造成副傳導路徑相對更快，就會造成類似張先生這樣的狀況。
某些高風險的職業，如飛行員，或是職業運動員，即使平常沒有發作過，也建議入院做電氣生理學檢查，如果副傳導路徑的活性過強，也是建議電燒，以免未來工作時頻脈發作造成危險。
電燒的風險如同一般上心室性頻脈，大約1%，如心房破洞，房室結受損。
張先生的後來如何治療？
加護病房醫師後來和林醫師聯絡，一起和張先生討論後，張先生決定畢其功於一役，連心房顫動相關的肺靜脈也要電燒。因爲他其實以前有過心房顫動發作，心跳不規律感覺過，只是那時不知道。林醫師第一步先找出副傳導路徑，在左心房心室間的二尖瓣環，偏左上方的位置。這位置不好到達，還動用了可動式的長管鞘（圖6.）
圖6.
接下來就是肺靜脈隔離。在電燒肺靜脈的過程中，林醫師還注意到有個地方在放電，用立體定位結果是從左心耳基底放出的心房頻脈（圖7.）。當然有也要電燒掉，免得以後發作又要處理。處理完之後再確認局部電位，確定肺靜脈都是低電位已經不會放電出來了（圖8.）。電燒後的心電圖比（圖9.，可與圖2.比對)，可發現連接的斜向波已經消失，V1 導極的ＱＲＳ，也從原本的向上波形，變成向下波形。
圖7.
圖8.
圖9.
電燒完就算了嗎？
當然不是。根據治療指引，其他危險因子的改進都很重要(圖 10.取自2019年歐洲心臟學會治療指引)。 林醫師特別勸張先生要戒煙戒酒，之後要控制體重，定期運動，還有每年健康檢查，注意血糖，血壓，血脂肪。另外，最好也要去睡呼吸科檢查有無睡眠呼吸中止症。多管齊下，方能達到最好的治療效果。
圖10.
參考：
1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia
2. https://ecgwaves.com/topic/pre-excitation-avrt-wolff-parkinson-white-wpw-syndrome/
3. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
