59歲的李先生一直有高血壓，2個月前產生輕微中風，住院一個禮拜，雖然行動能力恢復，但力氣和思考能力有點不如以往。回顧過去幾年的病史，原來有陣發型的心房顫動，中風住院時也有發作。於是想要徹底解決，接受電燒。但是覺得要更進一步了解步驟。
心房顫動怎麼產生的？
要知道如何電燒成功，總要了解一下心房顫動產生的原理，這段歷史相當有趣。早期的心臟科醫師，約1990年代以前，只知道心房顫動時，心房到處是快速混亂的放電，於是心臟外科醫師把心臟打開，把心房內的各個解剖構造，以手術刀劃開後縫合（圖1a）。刀痕結疤後形成電氣屏障，就把放電點就會限制在局部。有沒有發現刀疤複雜的像迷宮？所以手術英文以發明此手術的醫師姓名(Cox) 加上迷宮（Maze）命名，叫Cox-Maze 手術，有時中文就直接翻譯『迷宮手術』。而早期的心房顫動研究，都有勞苦功高的心臟外科醫師參與。
1990年代後，越來越多的研究發現，從正常心律要轉變成心房顫動，總有先有幾個異常心房放電點，然後才會爆發成心房顫動。林醫師的恩師，現任台中榮總院長陳適安教授，當時也積極投入研究，他發現這些異常起始放電點，絕大多數都是從左心房後方的4個肺靜脈入口開始（圖1b，摘錄自論文原圖）。1999年，陳適安教授在國際上發表，也就是電燒左心房後方的四個肺靜脈入口周圍，消除掉異常起始放電點，就能有效的減少心房顫動的發生率（79個病人中，有68個，約86.1%，半年後都沒有復發）。陳適安教授自此之後成為台灣心律不整電燒的權威，這更是台灣醫療名揚國際的成就之一！
從此之後，各式各樣的研究和電燒方法如雨後春筍般出現。其中也發現有10-30%的病人，異常起始放電點不只肺靜脈，可能是左右心房的其他地方。比如陳適安教授也曾發表首篇，右心房上腔靜脈起始放電，引發心房顫動的研究論文。陣發型心房顫動萬一進展到持續型的，會在左右心房的各個地方出現更多的持續的異常放電點。（圖2）
所以要燒那裡？怎麼燒？
電燒，就是射頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)的簡稱，就是於單點上利用電流產生熱能破壞細胞，並點與點連接達到肺靜脈隔離。經過這三十年來，八萬多篇文章的研究，結論是：既然心房顫動是由心房的異常放電點所開始，就要從一開始的地方清除掉！ 最有效的方法，將左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌確實電燒隔離，使異常放電點無法傳出肺靜脈！也會隨個人狀況不同，電燒其他可能的異常放電點，比如右心房的上腔靜脈或是下方峽部。（圖3）
在住院之前，會先由門診安排心臟心房的電腦斷層（需打顯影劑顯影），和經食道超音波（確認左右心房內沒有血栓，萬一有血栓，在心房內進行電燒會有血栓打出，有中風的風險！）
在導管室內，於頸部右方的頸靜脈，右大腿的股靜脈，左大腿或右手腕的動脈，放入不同的管鞘和可收集訊號的電極導管。而右大腿的股靜脈的長管鞘，置入長的心房穿刺針，由右心房穿入左心房，將長管鞘帶入左心房，之後就可將各種電燒管或電極導管帶入左心房。（圖4）
接下來結合之前的電腦斷層和電極導管的訊號，做出心房輪廓立體定位，就可進行電燒。電燒的第一目標，絕對就是左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌！目前都會建議病人使用有向量探測器的電燒管，可以確認電燒管觸及心房壁的力道和方向（圖5），有效地增進電燒能量傳遞，並縮短時間，確實地隔離肺靜脈裡的放電點。
相對於電燒的熱能，另外一種隔離肺靜脈的方式，就是冷凍消融氣球（圖6，剛好也可以看看冷凍消融氣球和電燒管的對比），使用液態的氧化亞氮(nitrous oxide, N2O)注入冷凍氣球中，達到在氣球與細胞介面-30˚C到-50˚C的低溫，造成破壞細胞的效果，以冷凍方式『凍傷』肺靜脈周圍的心肌。在手術成功率方面兩者相仿，長期追蹤兩者治療陣發性心房顫動的成功率相當，後遺症比率也沒有太大差別。使用有向量探測器的電燒管，加上麻醉時間，整個手術的時間大約3-4小時，冷凍消融氣球時間還更短，大約1-2小時。
此外，左心房是構造複雜的立體結構，如果心房顫動跳比較久，或是合併其他高血壓之類的疾病，使心房擴大變形，電燒管會較難以有效接觸到心房壁上，降低了電燒效率。這幾年台灣也引進可彎曲式的長管韒，而且可在3D立體定位下顯影（圖7），能使電燒管有更有效率的移動和觸及心房壁，減少手術時間。能以較少時間達到同樣電燒效果，當然安全性也更有保障。
效果如何？副作用？費用？
目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60%。
而副作用和併發症，包括心房破洞導致心包膜出血填塞、心房食道屢管、小中風等，大約是1%。其中大部分只需藥物治療或是放置引流管引流，但是少部分仍有必須緊急開胸手術的準備。
而副作用和併發症，包括心房破洞導致心包膜出血填塞、心房食道屢管、小中風等，大約是1%。其中大部分只需藥物治療或是放置引流管引流，但是少部分仍有必須緊急開胸手術的準備。
由於心房顫動的電燒需要在病人躺在台上較久時間，電燒的過程中可能又有疼痛感。所以有部分的醫師和病人會選擇全身麻醉。以林醫師所在的醫院，大約需要台幣2萬5千至3萬元自費。而有向量探測器的電燒管，病人需部分負擔5萬元（以往需自費12萬）。所以用最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，住院約4-5天，病人的總負擔費用約9-10萬。整個的電燒手術時間大約是3-4小時。
如果希望能減少手術時間又有同樣的效果，也希望增加安全性，可以使用可彎曲式的長管韒，可將時間再縮短半個1個小時。但健保沒有給付，必須自費約5萬8千元。總費用會到15-16萬，在台上的手術時間可再縮短成2-3小時左右。
如果是冷凍消融氣球，目前病人的部分約需部分負擔12萬，較不疼痛，不用全身麻醉。所以住院約4-5天，病人的總負擔費用約13萬。不過，冷凍消融氣球設計只能來做肺靜脈隔離的，萬一還發現有肺靜脈以外的其他放電點，冷凍消融氣球就無法觸及其他解剖學構造的放電點。
假如是持續性心房顫動超過一年以上，心房也擴大到一定程度，就需要更大範圍電燒，更精準定位出其他放電點。這類病人還是建議用電燒導管，甚至使用高精密度定位系統。而目前可以進一步定位出持續性心房顫動其他放電點的高精密度定位導管，自費約需7萬。所以，持續性心房顫動超過一年以上，如果心房也擴大了，想要最完整，最安全舒服的電燒手術，總費用大概會有22-23萬。
而外科手術就完全沒有用了嗎？當然還是有的！在某些瓣膜性心臟病的病人，如果同時有心房顫動，會在做瓣膜手術時，『順便』也做Cox-Maze 手術，一次將瓣膜和心房顫動的問題一併處理。
結論
經過解釋之後，李先生希望達到最好的治療效果，也充分理解可能的風險。加上希望徹底把異常放電點清除，所以選擇最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管。已經做完電腦斷層及經食道超音波，一週後就要入院囉！
參考資料
https://www.semanticscholar.org/paper/The-Cox-Maze-procedure%3A-History%2C-results%2C-and-for-Ad/1bba52027d222fb6e0eb05e1e6df8ebcafac4a28
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation
Circulation. 1999;100:1879-1886.
Circulation. 2000;102:67-74.
https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf
https://heho.com.tw/archives/56938
強生公司訓練資料
https://www.semanticscholar.org/paper/The-Cox-Maze-procedure%3A-History%2C-results%2C-and-for-Ad/1bba52027d222fb6e0eb05e1e6df8ebcafac4a28
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation
Circulation. 1999;100:1879-1886.
Circulation. 2000;102:67-74.
https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf
https://heho.com.tw/archives/56938
強生公司訓練資料
Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology https://doi.org/10.1007/s10840-021-01096-7
EUROPEAN JOURNAL OF TRANSLATIONAL AND CLINICAL MEDICINE 2020;3(2):18-21
