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2020年6月24日 星期三

心房顫動也會中風？該怎麼辦？

       69歲的姚女士本身有高血壓病史，這半年來苦於心房顫動，已經調整過藥物還是發作，後來決定接受電燒。但是聽醫師說，她的心房顫動加上高血壓，是有中風風險的，必須吃抗凝血劑預防。即使電燒完也要持續吃。姚女士不禁疑惑了，不能停嗎？不是電燒完就一切ok？何必吃呢？



心房顫動與中風有何關聯？


     心房顫動是指心房快速而不規律的跳動，約每分鐘300-600下。 一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血液流動不佳，容易滯留，很容易凝結成血栓。一旦這血栓隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風（圖1）。





    

    根據統計，心房顫動患者每年約有5%會發生中風。更比一般人高出5倍中風風險、3倍住院比率、2倍死亡風險1、3倍心衰竭風險。在台灣，約每5小時就有1人因為心房顫動而引發中風。而中風的病患，大約每6個人就有1個人是因心房顫動所引起。



怎麼評估心房顫動的中風風險？又要如何預防？


       一般心房顫動的中風的風險評估，目前全球各大心臟協會，包含台灣心臟醫學會皆推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具(圖2)。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），不須給予『抗凝血劑』預防；當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予抗凝血劑預防。





       那老藥阿斯匹林有用嗎？其實就藥理作用而言，阿斯匹林是『抗血小板』藥物。用以預防，在冠狀動脈硬化狹窄，或有放支架時，所形成的血栓。這和心房顫動時，因血液滯留，在心房形成的血栓性質不同。多項大型的研究結果顯示，阿斯匹林在心房顫動引起的中風，根本沒有預防作用。



口服抗凝血劑？


    口服的抗凝血劑在傳統以warfarin（市面上有華法令、脈化寧、可化凝等商品名）為主，自從1954年此藥物即被核准作為抗凝血藥物。其藥理機轉主要是因為凝血作用需要維他命K，而warfarin就是種維他命K拮抗劑，能干擾維他命K而達到抗凝血的作用。


    但是warfarin有許多的缺點，比如以下，所以台灣病患的接受度一直不高

  1. 許多的飲食交互作用：比如動物肝臟(豬肝、牛肝)及深綠色蔬菜(如青花椰菜、菠菜、芥藍、蕪菁葉、芽甘藍等)會拮抗warfarin的作用；而蔓越莓，葡萄柚，當歸、大蒜、銀杏、丹蔘等又會增強warfarin的抗凝血作用。
  2. 許多的藥物交互作用：抗生素，statin降血脂藥．．．．．等
  3. 治療區間難以控制：因此需每月定期監測某種抗凝血指數PT INR，須控制在2-3之間，才是最佳抗凝血效果。太強時可能導致身體異常出血 (包括顱內出血)，太弱時則達不到預防血栓形成的功效。而且一直有研究指出，吃warfarin, 亞洲族群就是比西方人容易出血！


     

有更好用的新型抗凝血劑嗎？


       當然有！為了改善傳統口服抗凝血劑warfarin以上缺點，所以才有更安全方便的新型抗凝血劑問世。自2011年，台灣陸續有各種新型抗凝血劑（NOACs, novel oral anticoagulants)上市。都可以提供不亞於，甚至更勝過傳統warfarin的預防中風效果，安全性（更少的腦出血及胃腸道出血）也勝過傳統warfarin。一天只需吃1-2次，也不需每個月監測凝血功能PT INR。目前國內外心房顫動治療指引均建議，第一線使用NOACs作為心房顫動的預防中風用藥。而且臨床研究顯示，在亞洲族群中相較於warfarin、NOACs的安全性比使用在非亞洲族群更高。那目前國內的NOACs有以下四種：

  1. Pradaxa, 普栓達：直接凝血酶抑制劑，一天吃兩次。萬一病患發生出血狀況，比如外傷，或是需緊急大手術，也是目前唯一有反轉劑的。
  2. Xarelto, 拜瑞妥：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
  3. Lixiana,里先安：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
  4. Eliquis, 艾必克凝：直接Xa因子抑制劑，一日兩次。

     這些藥物，針對心房顫動病人的狀況，療效各有些許差異，也還是有少許的中風或出血風險。主要的禁忌症在於腎功能較差者無法服用。一但腎功能太差，或是還有其他合併複雜病況，為了預防中風，仍得乖乖吃warfarin。此外還是有某些藥物交互作用，這時請盡量與醫師配合，定期回診，並誠實告知其他用藥。



那心房顫動電燒完，還要吃抗凝血劑嗎？


     就目前的國內外治療指引，如果電燒術前當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），是需要吃抗凝血劑的，那術後就要持續吃。因為目前並沒有大規模的隨機雙盲試驗，將電燒後的病人分組試驗，所以並不建議電燒術的病人親身做『人體試驗』擅自停藥，否則碰上那少數的中風風險，會遺憾終身。更何況心房顫動治療是需要綜合考量的，包括三高控制，體重，電燒，預防中風．．．等等，一起做到，方能控制到最好成果！

      有發現嗎？如果有心房顫動，CHA2DS2-VASc評分量表為零分，目前不用吃抗凝血劑。但如果不去積極電燒處理，65歲之後CHA2DS2-VASc評分量表就是有1分。所以拖到65歲後才電燒，照目前的治療指引，就算電燒完也要續吃抗凝血劑。假如目前沒有任何其他疾病，並不想為了心房顫動，在65歲後終身吃抗凝血劑，就盡快趁65歲前電燒啊！！



無法吃口服抗凝血劑的病人怎麼辦？


     的確有這一類病患，可能是

1. 反覆調整藥物還是經常出血。

2. 已經服藥了還是中風或是其他器官的血栓。      


     那怎麼辦？那還有另外方法，就是放入左心耳封堵器（圖3)。原理是什麼呢？ 如前面提到的，心房顫動是因為心房收縮太快，形同原地發抖，造成血液流動變緩，而左心耳恰巧是心房結構中的囊狀構造，容易成為滯留血液凝結成血塊的地方，根據文獻紀載，心房顫動患者，90％的血栓源自於左心耳。一旦左心耳血塊脫落往往造成全身性的血管栓塞。所以將左心耳封堵，可以防止大部分的血栓。目前健保有給付手術和材料費用。術前會使用經食道心臟超音波來評估左心耳結構與血栓風險，符合條件患者會在麻醉下經由股靜脈來置放，導管傷口小於0.5公分，恢復快且不會留下疤痕，可以很快出院。放置後仍要持續吃抗血小板藥物。畢竟左心耳封堵術式侵入性治療，而且會放入異物。目前還是用於無法吃口服抗凝劑的病患，並不建議第一線使用於預防中風。




      



參考資料

1.  Chiang et al., JFMA 2016; 115 Dec:893-952   

2. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988

3.  腦中風危險因子防治指引：心房纖維顫動2016 –台灣腦中風學會

4. 心房顫動治療指引2016 – 中華民國心臟學會/中華民國心律醫學會 

https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1712011#.Xu9pu5MzbtM

https://wd.vghtpe.gov.tw/snc/Fpage.action?muid=4435&fid=4010

http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/10903/7.htm

https://www.healthnews.com.tw/news/article/33142/%E6%96%B0%E9%81%B8%E6%93%87%E3%80%80%E5%B7%A6%E5%BF%83%E8%80%B3%E5%B0%81%E5%A0%B5%E8%A1%93%E9%98%B2%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E8%80%85%E4%B8%AD%E9%A2%A8/?keyword=E885A6E6A297E5A19

2020年6月21日 星期日

心房顫動

   
  
     
    心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律不整，其發生率隨年齡逐漸增高。根據美國的統計，55歲以下的人，心房顫動比例大約是0.2%, 85歲以上的人可達10%。國內的統計，民國 107 年，台灣罹患心房顫動的民眾已超過 25 萬人，約占台灣人的 1.4% ，而在 65 歲以上 的人口可達 5%以上，80歲以上更有8%。實在不少！
     
      心房顫動會造成心衰竭，腦中風，周邊血栓，罹病率及死亡率增加等。 老化會增加心房顫動之 發生。據統計，若有高血壓合併房顫，死亡率將高出2倍，而造成中風的機率更高出5倍。 而根據台灣腦中風登錄資料顯示，16.5%的缺血性中風個案其實有心房顫動。 如何有效的預防及治療心房顫動實為目前重要的課題。








2020年6月8日 星期一

心室期外收縮VPC是什麼?

        54歲的江女士這一年來常覺得心跳快快慢慢不舒服，有時輕重不一。晚上還因此失眠，也不敢運動。覺得是失眠引起的不適，但是安眠藥怎麼換都還是不舒服睡不著。後來到心臟科做了一系列的檢查，包括24小時心電圖紀錄，原來才發現快慢不一的心跳是心室期外收縮（又稱心室早搏。英文縮寫VPC, Ventricular Premature Complexes），而且一天有18%的心跳都是這種ＶＰＣ。心臟科醫師建議她要詳細檢查，甚至可以接受電氣燒灼術。江女士有點猶豫，想多了解這是什麼？不處理會怎麼樣嗎？



心室期外收縮（ＶＰＣ）是什麼？

        

      每個心臟肌肉細胞都會有自發電氣活動的特性。一次正常的心跳產生，是由右心房的竇房節自發放電傳導至心室，刺激心肌收縮（圖1）。只是通常竇房結是活性最強，自發速度最快的， 壓制住心肌其他的放電。



   

     心室期外收縮（ＶＰＣ）就是心室某處心肌額外產生異常放電，造成多餘的心跳（圖2）。心室期外收縮的發生頻率也會隨著年齡增長而增加。據統計顯示 45-65 歲的年齡族群約有 6.2%的發生率。




為何會有心肌異常放電，造成VPC? 

   

     需分為兩大類別。一類是原發性的，也就是心臟本身結構沒有問題，就是那一處心肌細胞異常放電。另一大類次發性的，也就是心臟結構，或是身體其他地方有問題所引發的。比如


1.構造性心臟疾病: 如心肌梗塞後，瓣膜性心臟病，或是開過心臟手術後，或是血壓控制不好

2.遺傳性心臟疾病：如心肌病變

3.內分泌異常：如甲狀腺功能異常

4.電解質不平衡：如鉀離子，鈣離子，鎂離子

5.藥物: 毛地黃，氨茶鹼（Aminophyllin, 常用的氣管擴張用藥） 

6.物質濫用：如酒精，毒品（安非他命，古柯鹼）

7.肺高壓/呼吸中止症


 

發現心室期外收縮VPC要做哪些檢查？   
    

    所以一旦發現有過多的PVC, 心臟科醫師必須先找有無可能是次發的。比如以下

1. 詢問病史，藥物史，家族史（所以醫生問很多問題時拜託盡量有耐心的回答哦！）

2. 12導程心電圖，24小時心電圖紀錄（有時甚至要記錄7-14天，要看PVC的比例，和推測位於心臟何部位）

3.  運動心電圖，核子醫學心肌灌注掃描，甚至冠狀動脈心導管（查有無心肌梗塞，或冠狀動脈心臟病）

4. 心臟超音波或核磁共振（查瓣膜性心臟病，或心肌病變，或心臟衰竭）

5. 抽血（查內分泌異常，電解質不平衡）



什麼樣的心室期外收縮VPC需治療？


    如果經由上述的初步檢查，發現了造成VPC的次發原因，那就一定要先治療那些潛在病因。之後定期追蹤，比如每3-6個月追蹤24小時心電圖紀錄，再視狀況而定。

     

    那如果是心臟本身結構沒有問題的原發性VPC? 那治療的主要目的是減緩臨床症狀以及降低未來心臟功能受損的可能性。為達到以上目的，就必須配合定期服用藥物或採用電氣燒灼手術來進行治療。所以首要是病人本身的臨床症狀，比如江小姐的心悸，頭暈，胸悶，忽快忽慢的不安感，運動能力降低.....等。甚至是失眠。


     除了臨床症狀外，那何種VPC會造成未來的心肌受損，甚至心臟衰竭無力？而需要治療？通常分成以下幾點來評估

1. 心室期外收縮VPC的頻率：目前共識是VPC佔1天心跳數10-15％以上，或1天有1萬跳以上（一般人1天心跳約10萬跳）

2. 有連續跳的VPC：比如經常有連續3跳以上（已經可定義成心室頻脈）

3. VPC的型態：比如很寬（在心電圖上寬過150ms），或是有2-3種以上的VPC. 

  


要怎麼治療？藥物和電氣燒灼術的差別？


     治療成功的定義是在於降低心室期外收縮VPC的發生率（至少降到一天10%以內，最好是到1%以內）及消除臨床症狀。醫師會依照藥物耐受性狀況與是否有藥物使用禁忌症為選用考量 。但是心肌放電點依然存在。通常完全治療成功比率約40%

     

     現在針對VPC的電氣燒灼，都會以3D立體心律不整定位系統來確認心肌異常放電處，再利用電燒導管於異常放電處進行電氣燒灼（如圖3)。此項手術屬於侵入性，由兩側鼠蹊部的股動靜脈進行。也會有風險產生。過程中發生心包膜填塞的機率為 0.8%、 房室傳導阻滯的機率為 0.1%、發生傷口血腫的機率為 0.34%，死亡為罕見。通常手術當下完全治療成功，且不需再服用藥物的比率約90%，之後的復發率大約5-10%。一般大約住院3-4天。而且健保現在有給付3D立體心律不整定位系統，只需付部分負擔約5-6000元。如果希望更安全，效果更好則可使用有前端有向量感知器的電燒導管（圖4），可以更有效確知導管接觸心肌的力道輕重和方位。目前需自費50000元。






    

      綜合以上所述。首要是臨床症狀，然後是治療次發原因，接下來針對心肌受損的因子


1. 完全沒有症狀，且佔一天心跳10%以內，只要規則追蹤即可。（比如6個月追蹤1次24小時心電圖）。

 2. 有症狀但是佔一天心跳10-15%內可先嘗試藥物治療，假設藥物治療後仍無法消除症狀，則可電氣燒灼。

 3. 不論有無症狀，如果有VPC佔1天心跳數10-15％以上，或1天有1萬跳以上，或以上的心肌受損風險因子存在，建議一定要藥物，甚至可第一線考慮電氣燒灼。

4. 次發性的VPC，如果在次發原因治療後，仍然有症狀，也可考慮積極電燒。



後記：

      

   江女士先使用藥物治療。詳細檢查後，確認是原發性的心室期外收縮VPC。由於吃藥1個月還是有症狀，決定接受電燒治療。因為願意自費使用有探測器的電燒導管，1個半小時就電燒成功。術後再也沒有之前的症狀，連安眠藥都不用吃就可一覺到天亮。術後6個月追蹤24小時心電圖，VPC已經降到1%，不需吃任何心臟用藥！


Reference 

1, Laplante L, Benzaquen BS. A Review of the Potential Pathogenicity and Management of Frequent Premature Ventricular Contractions. Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 2016;39(7):723-730. 


2. Stec S, Sikorska A, Zaborska B, Krynski T, Szymot J, Kulakowski P. Benign symptomatic premature ventricular complexes: short- and long-term efficacy of antiarrhythmic drugs and radiofrequency ablation. Kardiologia polska. 2012;70(4):351-358. 


3.Lamba J, Redfearn DP, Michael KA, Simpson CS, Abdollah H, Baranchuk A. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta-analysis. Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 2014;37(1):73-78. 


4. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management  of Patients With Ventricular Arrhythmias and 

the Prevention of Sudden Cardiac Death 


5. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias 


6. Rakesh Latchamsetty, MD, Frank Bogun, MD. Premature Ventricular Complex–Induced Cardiomyopathy. JACC: CLINICAL ELECTROPHYSIOLOGY 2019; 5(5):537–50