63歲的黃先生， 15年前在某家醫學中心接受過左心房二尖瓣修補手術。 一直以來都控制的很好。 但是這兩年來時常出現心跳不規則，體力下降的現象， 而且越來越嚴重。 心電圖一看，原來是心房撲動（圖1.）， 而且是非典型的心房撲動， 非常有可能和之前的手術有關。 而且24小時心電圖偶爾還會出現心跳停止數秒的狀況(圖2.)， 曾經有其他醫生建議黃先生直接放心律調節器，以避免心跳停止過久的狀況。 後來黃先生轉介來林醫師這裡， 經過討論之後決定先用電燒方式處理心房撲動， 但是因為黃先生做過心臟手術， 建議使用高精密度定位。 黃先生也欣然同意。
圖1.
圖2.
電燒和定位過程
因為當年黃先生接觸的是左心房心室之間的二尖瓣修補手術， 林醫師一直擔心他的心房撲動是來自左心房， 如果是這樣就必須多一個由右心房穿刺到左心房的步驟。林醫師決定先使用傳統的電刺激方式（entrainment）， 先決定心房撲動主要在哪個心房產生。 結果在左心房的冠狀竇刺激（圖3.），和右心房下方峽部刺激（圖4.）， 居然發現這個心房撲動可能是來自右心房的。 根據entrainment的結果，甚至右心房下方峽部，就是這個回路的主要產生之處。(醫學術語解釋: PPI-TCL:8ms <30ms, the critical isthmus is highly possible)
圖3.
圖4.
進一步使用高精密度定位以後， 整個右心房的撲動回路很漂亮的展現出來（影片1.)， 是順時鐘方向繞著右心房三尖瓣環的心房撲動。
影片1.
而且在右心房的外側有發現一個疤痕（圖5.）， 這可能是15年前接受心臟手術時放體外循環機的疤痕。 後來在右心房下方峽部電燒時(圖6.）， 發現的心房撲動速度慢慢變慢，最後就突然停止，恢復為正常竇性心率了！（圖7.）。
圖5.
圖6.
圖7.
電燒之後還要追蹤嗎？
持續性心房撲動（一般定義：一次連續跳動七天以上的心房撲動，稱為持續性 Persistent )， 除了造成心跳不規則， 過快或過慢容易心臟衰竭之外， 還有可能會壓抑到正常的竇房結，房室結功能。 如果壓抑到了竇房結或房室結功能， 就有可能在電燒成功之後，反而跳不出正常心跳， 心跳過慢，變成要放心律調節器。
比例有多高？根據一項針對221位持續性心房撲動病人的追蹤研究，電燒成功當下，有14位（6.3%）的病人產生竇房結功能異常以致心跳過慢，需要暫時性心律調節器。 但這 10四位病人當中有10個會自然恢復。 長期追蹤下來， 總共會有11位病人（5%）產生無法恢復的竇房結功能異常， 必須放永久性心律調節器， 11位當中有9位是在一年內發生。 有甲狀腺功能低下的病人或是年紀偏大（大於60歲） 更容易發生必須放心律調節器的狀況。
另外， 臨床心電圖上只有發現過心房撲動的病人， 也很有可能會有心房顫動發生。 就算只有發現過心房撲動，根據一項總人數有 8,257人的綜合薈萃分析（meta-analysis）， 能追蹤超過兩年以上的話，有26.2%的人之後會發現心房顫動。 心房顫動的發現比率， 當然和偵測工具有絕對的關係， 能夠監測時間越長，當然能發現其他心律不整的比例越高。 如果以單次心電圖， 和連續監測七天以上的心電圖貼片來相比， 之後心房顫動的發現比率分別是12.4%和45%， 相差將近三倍！！
之後黃先生決定？
黃先生電燒完之後恢復正常的竇性心律， 平常生活運動大為改善。 但是他也明瞭到之後可能有心跳過慢或是心房顫動的可能性。 除了服用低劑量抗心律不整藥物及預防中風藥物之外， 也會每6到12個月追蹤24小時心電圖， 甚至是7到14天的心電圖貼片， 希望能早期發現問題，早期治療。
Ref
https://www.optechtcs.com/article/S1522-2942(07)700806/fulltext
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9181344/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21388977/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405500X16301013
