心臟內的眼睛 - 心內超音波 ICE !

      

     鐘先生75歲，糖尿病和高血壓控制得還不錯。但過去兩年一直為反覆的心房顫動和心房撲動困擾，一發作起來就會心悸，下肢水腫，坐立難安喘氣，產生心衰竭的症狀，每兩三個月就來急診報到，十分辛苦。於是林醫師和他討論是否要電燒根除心房顫動。根據心臟超音波和電腦斷層的檢查，鐘先生的左心房橫徑達49mm, 體積已經達到約180c.c（一般人約60到100c.c)，而且他的心房顫動已經屬於持續性。因為心臟過大，所以冷凍氣球不適用，使用傳統熱能電燒時間可能要到五到六個小時，於是決定使用脈衝場電燒(Pulsed-Field Ablation, PFA)。林醫師有提及可以使用心內超音波( Intracardiac echo, ICE)，但是首次心房顫動電燒，必須自費台幣10萬元。這個費用實在不低，於是想要了解進一步的好處在哪裡？

為什麼電燒手術中需要影像導引？ 

      心臟是一個結構複雜、不斷跳動的器官，心房顫動的導管電燒術，是用細長的導管，進入心臟內進行操作。因此，為了確保精準安全，必須有即時的影像導引。以往是「X光透視」（Fluoroscopy）（圖1.）。就像拍攝一部即時的黑白電影，醫師由螢幕看到導管在體內的相對位置，並引導它到達心臟。 

圖1.

      然而，X光透視有兩個限制。第一，會產生游離輻射。儘管單次手術的輻射劑量都在安全控制範圍內，但無論對患者還是長時間暴露在手術室環境中的醫療團隊而言，盡可能地減少輻射暴露，還是最好的。第二，X光只能清楚顯影高度不透光性的組織。對於心臟內部的軟組織結構，例如心房壁的厚薄、瓣膜的活動、以及導管與心肌組織之間真實的接觸情況，無法看到細節。它更像是一個二維的輪廓圖，而非一個立體的、細緻的解剖圖。 

   即使現在有了立體定位（圖2.），仍然是『模擬』心臟立體結構的概念，並不是100%『即時』看到心臟的跳動和導管的相對位置。偶而仍會發生立體定位和實際心臟內構造有差距的狀況。

圖2.

深入心臟的心內超音波(ICE) 

    心內超音波(ICE) 基本構造，就是個筆尖大小的超音波探頭，安裝在一根導管（直徑3-4公釐）頂端（圖3.） 。經由病人大腿的股靜脈，將心內超音波(ICE) 導管，引導至心臟的心房內，從心臟「內部」發出超音波，即時生成高解析度的動態影像。像在心臟內部放置了一台即時轉播的攝影機，讓醫師清晰地觀察心臟內部的真實情況 

圖3.

心內超音波(心內超音波(ICE) ) 能看到什麼？

     1.  清晰的解剖結構：心內超音波(ICE) 能夠即時、高解析度地顯示心臟的各個腔室、瓣膜的開合、心房中膈，以及治療的關鍵目標——醫師甚至可以利用心內超音波(ICE) 來重建左心房的3D模型，作為手術的地圖 (影4.)。

影4.

     2. 精準的導管定位：在螢幕上，可以清楚地看到消融導管在心腔內移動的軌跡。

     3.  PFA成功的關鍵要素——組織確實接觸：這是心內超音波(ICE) 所能提供最重要的資訊。心內超音波(ICE) 可以讓醫師脈衝場電燒導管的電極是否確實緊貼在心房壁上 ，可以判斷接觸是「好」還是「不好」（圖5.)（影6.）。多項研究都強調，良好組織接觸對於PFA能否形成有效，且穿透心臟壁的有效持久電燒疤痕至關重要 。這種視覺化的確認，將醫師對於接觸力的「體感猜測」，轉變為客觀的「影像事實」。

圖 5.

影6.(紅圈內的圓籠狀物即為PFA導管)

      4. 即時的安全監控：心內超音波(ICE) 能夠即時監測任何潛在的併發症，例如心包膜積液（心臟周圍出現不正常的液體）或是導管上形成微小血栓等。心內超音波(ICE) 的靈敏度極高，往往能在病人出現血壓不穩等症狀前就偵測到心包膜積液，讓醫師能立即應對 。同樣地，若導管上不幸形成血栓，心內超音波(ICE) 也能即時發現，讓醫師能及時處理，避免血栓脫落造成更嚴重的併發症。

心臟內超音波(心內超音波(ICE) ) 對脈衝場電燒(PFA)的確實好處在哪？數據呢？

長期成功率好     

     一項發表於心律學領域頂級期刊《Heart Rhythm》的多中心研究，對比了使用心內超音波(ICE) 導引的PFA手術與僅使用傳統X光透視的PFA手術 。這項研究納入了近600名心房顫動患者，追蹤18個月後，發現

      1. 心房顫動的復發率顯著降低 :有心內超音波(ICE) 監控導管與組織接觸時，術後復發率 12.6%，傳統Ｘ光透視輔助手術為 22.3%。表示使用心內超音波(ICE) 導引，能夠讓更多的患者在術後長期維持正常的心律 

      2. 電氣重連率較低：所謂電氣重連，即是他們先前被PFA電燒過的區域的疤痕，是否出現了缺口。即電氣活動重新連結 ，又可以重新放電，而導致心房顫動復發。對於前述心房顫動二次復發的患者，再接受第二次電燒手術時發現，在心內超音波(ICE) 組中，僅有 10.3% 的患者在是在之前電燒過的區域有電氣重連 ，表示第一次PFA所創造的疤痕非常堅固持久，復發可能是由其他新的問題所引起。而在X光組中，有高達 59.2% 的患者，是在之前電燒過的區域有電氣重連！這表示復發的根本原因，很可能就是第一次PFA手術時電燒地不夠徹底。 

電燒手術過程較安全

      1. 心房中隔穿刺成功率高：一項針對心房顫動電燒，有156人的比對研究之下。發現在心內超音波(ICE) 的導引下(影7.)，醫師在第一次嘗試時就成功完成穿刺的比率是 100% 。而使用傳統X光透視方法，首次穿刺的成功率則為 87.2%。 更高的首次成功率，表示可以短手術時間，增加安全性。多項研究也指出，心內超音波(ICE) 引導下的心房穿刺，對於解剖構造較複雜或異常的病人尤其有幫助，能有效降低相關併發症的風險。

影7.

     2.減少輻射暴露：這是心內超音波(ICE) 最直接的優勢。透過心內超音波(ICE) 提供的清晰影像，醫師可以大幅減少對傳統X光透視的依賴。 同樣的研究，發現 

    ● X光透視時間：從平均7.6分鐘，顯著減少到5.7分鐘 。

    ●輻射總劑量：從平均332.3 mGy，顯著降低到208.4 mGy。

    ●顯影劑用量：從平均6.0毫升，大幅減少到2.7毫升 

   甚至有機會做到完全的零輻射。

    3. 即時監測併發症：

    ● 心包膜積液：這是指心臟周圍的心包膜內出現不正常的血液積聚，可能壓迫心臟而產生休克。心內超音波(ICE) 可靈敏地偵測微量的積液(影8.)，在出現血壓下降等症狀之前，就已經能從螢幕上看到警訊，從而立即處理，避免情況惡化 。

影8.

    ● 及早發現血栓形成：在極少數情況下，手術用的導管上可能會形成微小的血栓，甚至左心耳仍然有微小血栓。心內超音波(ICE) 直接看到這些附著物，讓醫師可以及時補救，例如用特殊導管將其抽吸出來，以防止其脫落造成中風。

總結

      PFA是更安全的心房顫動電燒技術，「接觸良好」是PFA長期成功的基石。心內超音波配合PFA能創造持久有效的電燒疤痕，防止日後復發。使用心內超音波來「親眼確認」接觸，可以顯著降低心房顫動的長期復發率，並大幅減少因治療失敗而需要再次手術的機率。心內超音波(ICE) 提供手術當下明確的安全效益，減少併發症（避免心包膜積液的休克，及早發現血栓），顯著減少輻射暴露 ，讓進入左心房的關鍵步驟更安全。後來鍾先生決定使用心內超音波(ICE) ，手術順利完成。現在三個月過去了，他感到前所未有的輕鬆，走路運動時都不會像以往一樣心跳快快慢慢不舒服，也希望可以多運動讓糖尿病，高血壓得到更好的控制。

參考文獻

1. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2025.05.045

2. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2024; 67, 1257–1266.

3. Journal of Clinical Medicine.2025; 14, 4290.

4. Current Cardiology Reports.2024; 26, 893–901.

5. Scientific Reports.2024;14, 31521.

6.https://www.imrpress.com/journal/RCM/23/1/10.31083/j.rcm2301025/htm