游先生60歲。1年前做過心房顫動電燒，這3個月來又有心悸，活動喘，甚至些微下肢水腫的感覺。心電圖一追蹤，心房顫動又復發了。經歷過2-3種藥物調整，心房顫動仍有陣發。於是討論之後，決定再來進行第二次電燒，並且這次用上更精準的高密度定位導管，希望能更準確的抓到放電點。
只要是復發的心房顫動，第一件事絕對是檢查左心房的肺靜脈是否仍然放電。這次林醫師使用Abbott（亞培）的高密度定位導管 HD grid(圖1.)，有16個相互距離3mm的電極，可以水平及垂直方向的收集更高密度訊號。
左心房的肺靜脈仍有少許復發。電燒乾淨後，心房顫動慢慢轉變為較為規則的心房頻脈，而且右心房似乎有比較快的速度。後來將高密度定位導管 HD grid置於右心房（圖2.）。
果然發現於右心房的上腔靜脈有很快很亂的放電！這就是非肺靜脈起源(non-PV trigger)的心房顫動或心房頻脈的起源！（圖3.）
林醫師決定將右心房的上腔靜脈電燒隔離。最後已經回復正常心律，但是上腔靜脈仍在放電！（圖4.）。只是無法突破出來，無法造成心律不整了！
最後還是要將上腔靜脈隔離完整（圖5.）
這是一個典型的非肺靜脈起源心房顫動的病例。大部分的心房顫動，都是由左心房的肺靜脈放電產生，但是文獻中有10%-33%心房顫動 病人還有肺靜脈以外的構造在放電。這些肺靜脈以外的放電構造，當中可能有多達40%是由右心房的上腔靜脈放電出來，亞洲人更顯著！所以除了左心房肺靜脈之外，心房顫動的病人有時仍要注意其他的放電點，才能達到更好的效果！
參考資料
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation
Electrical isolation of the superior vena cava: An adjunctive strategy to pulmonary vein antrum isolation improving the outcome of AF ablation. J Cardio- vasc Electrophysiol 2007;18:1261-1266.
Predictors of non-pulmonary vein ectopic beats initiating paroxysmal atrial fibrillation: implication for catheter ablation. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):1054–1059.
