32歲的吳小姐，在三天前，喝完一杯黑咖啡後，在幾秒鐘之內，突然間心跳加速，覺得『心臟好像快跳出來』，又呼吸困難，還有點頭暈腳軟。她只好坐下深呼吸，但是15分鐘過了還是沒有改善，只好搭計程車到附近醫院。急診室一量心跳，到每分鐘170-180下之間。心電圖做完之後，急診醫師打了一針，吳小姐在10秒後突然覺得有點頭漲漲的，呼吸困難幾秒鐘，心跳加速的感覺隨即消失。接著急診醫師幫她掛了心臟科醫師的門診追蹤，在門診時，心臟科醫師看了心電圖就馬上判斷：這是『陣發性上心室性心搏過速』，如果希望『根治』的話，可以用電燒處理。吳小姐頓時有點疑惑，這『上心室性』是什麼？電燒很危險嗎？
什麼是『陣發性上心室性心搏過速』(PSVT)？
這是英文的翻譯，Paroxysmal Supra-ventricular Tachycardia，縮寫是『PSVT』(醫師間經常用這縮寫溝通）。字面上來說，『陣發性』就是『不定時發作』，『上心室性』表示心律不整的起源與『心室之上』，也就是與『心房』有關。通常每1000人中有2-3個人就可能有PSVT. 通常會突然發作 或突然中止，其表現是多樣性的，可能無症狀或輕微心悸，跳太快時陣會嚴重的心悸，胸悶，頭暈，冒冷汗甚至休克昏倒。
一般而言，無相關性心臟疾病的 PSVT 患者較為年輕 （平均年齡約 37 歲），而有患有其他心血管疾病的患者，發病平均年齡較大，約 69 歲。女性 PSVT 的發生率是男性的兩倍。
發作機制
臨床上常見的PSVT機制有（圖1）
- 房室結周圍間多一條電線：房室結迴旋性頻脈（AVNRT），電線迴路連接在房室結周圍。是最常見的ＰＳＶＴ。
- 房室結外的心房與心室間多一條電線：房室迴旋性頻脈（AVRT），迴路有順房室結方向的，也有逆向的。又有一個浪漫的外語名叫做Wolff-Parkinson-White syndrome（W-P-W syndrome)，以紀念當初發現此種病症的三位醫生。
- 心房內有大迴路：心房撲動（atrial flutter, AFL）
- 心房內有單一放電點: 心房頻脈（atrial tachycardia, AT）
- 心房內有很多放電點：心房顫動 (atrial fibrillation, AF)
危險性？
危險性通常是在於，『發作』當下的情形。比如正在開車，登山，或運動時發作，就有可能因頭暈，身體不適而出車禍，或跌落受傷。國內的航空人員體格檢查標準，甚至是規定『心房撲動、持續性心房顫動、手術治療無效需服藥之陣發性心室上心搏過速』，不能擔任飛機駕駛員，以免發生空難，危害生命。
大部分PSVT不會造成猝死。但W-P-W syndrome合併有心房顫動 (AF)時，才會有產生心室顫動（ventricular fibrillation)猝死的風險，大約是每年每千人中有2.4個人會發生。
如何治療？
在發作時，如果意識清楚，還能行動，可嘗試Valsalva maneuver （吸氣入胸腹，憋氣10秒，如圖2），重複三次看看。如果仍停不了，或是已經有血壓偏低，意識不清，甚至瀕臨休克的情形，必須送急診，盡快注射藥物甚至是電擊整流，盡快回到正常心律。長期口服抗心律不整藥可以得到暫時壓制，但是這類藥物就會有心跳過慢，甚至引發其他心律不整的風險。
如果希望『根治』，以電燒的方式把多餘電線或迴路燒掉，一定是效果最好。 電燒術在心導管室中施行，於局部麻醉下，於右頸內靜脈及兩側股靜脈在ｘ光機透視下，置入四至五支電極導管於心臟內，先做診斷性心臟電氣生理檢查，以確立心律不整機轉，再以電燒術處理電線或放電點。一般而言，整個步驟約需二小時，術後當天轉住心臟科觀察病房觀察一天，術後第二天即可出院。
以一般會懷疑是上心室性心搏過速的心電圖（快速，規則，QRS波窄的）來說，90%是房室結迴旋性頻脈（AVNRT），房室迴旋性頻脈（AVRT)，典型的心房撲動(typical AFL)，傳統電燒的成功維持率達99%, 復發率僅小於1%, 健保皆有給付。風險約1-0.1%(比如心包膜積血，心房破洞需開胸手術)，且之後不必再服藥。所以國內外治療指引，在以上三種PSVT, 皆把電燒治療放在第一線。（圖3）最多可能用到的自費器材，可能是
1. 有的傳導電線位於左心房心室之間，需要以長管鞘帶著電燒管伸過去，才能靠得穩，電燒效果才好，這隻長管鞘需自費6000元。
2. 有時需要從鼠蹊部股動脈穿刺，經由動脈將電燒管伸入左心房心室間。電燒結束後，照傳統的加壓止血法要平躺6-8小時。如果希望能盡快起床，減少因躺平過久造成的腰痠背痛，或是排尿不順，可使用自費的動脈止血器，自費約12000元。
其他約10%的上心室性心搏過速是屬於非典型的心房撲動（atypical AFL)，心房頻脈（AT)，心房顫動 ( AF)。放電機制比較複雜，甚至都需要高精密度立體定位，有時自費會到8-15萬元。電燒的成功率大約落在70%-80%左右。而且復發率有的會達10%。其致病機轉又常跟年齡，高血壓，糖尿病，肥胖有相關。這三類建議與心律不整專科醫師當面討論，治療方式隨個人狀況調整。
無輻射的電燒？
傳統的電燒需用X光機透視，難免有輻射較多的疑慮。所以目前有用3D立體定位『模擬』心臟結構，盡量不要使用X光的方式。但畢竟是『模擬』，並非100%即時。如果完全不用Ｘ光『即時』看到電極管的位置，萬一管子穿到意外之處，產生併發症，會比使用傳統X光嚴重許多（比如燒到左主幹冠狀動脈，幾秒內馬上休克，甚至會動用葉克膜）。
另一種方式，是以心臟內超音波（Intracardiac echo, ICE），『即時』看到心臟結構，及電極管位置。在有的定位系統，也能同時結合3D立體定位和ICE，這是最安全的無輻射方式。只是ICE的特殊管子目前健保無給付，需要自費10-12萬台幣。
後記
吳小姐後來決定接受電燒治療。由於是典型的房室結迴旋性頻脈(AVNRT)，一個半小時就處理好了。之後終於能放心開車，旅遊，出國2個禮拜，喝酒喝咖啡都沒問題了！(不過還是建議適量就好)
Ref.
1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia
2. http://www.mmh.org.tw/taitam/pedia/encyclopedia/book5-10.htm
3. 國家衛生研究院衛生政策中心-陣發性上心室性心律不整 治療指引
4. 航空人員體格檢查標準（https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=K0090013）
5. https://learnmuscles.com/blog/2017/10/21/cough-test-and-valsalva-maneuver-orthopedic-assessment-tests/
