65歲的龍先生，之前一天需要抽1-2包菸，抽了近30年。3年前心肌梗塞，發現是右冠狀動脈的血栓完全阻塞，和左前降支的嚴重鈣化狹窄。 右冠狀動脈的支架順利地放好了，但是左前降支只能勉強將導絲通過，因為鈣化狹窄太厲害， 連只有1.5mm直徑的氣球都過不去。 於是暫且先處理到這個地步，接下來林醫師嚴格控制龍先生的三高， 也特別強調鹽分和水分控制， 這三年下來除了體力差一點之外，平常工作生活也都可以。 但是前一陣子寒流來的時候， 龍先生卻因為肺水腫住院， 心臟超音波之下，左心室射出分率從50%左右降到35％。 左前降支所供應的左心室前壁和心室中隔肌肉明顯地收縮特別無力。 左前降支如果打通應該對心臟功能會有幫助。 但是有鑒於上次的經驗， 要打通勢必須要額外的工具，還可能有有些許風險。
驚險的過程
這一次林醫師也特別和國內專精與冠狀動脈慢性完全阻塞的專家跨院合作， 一起上台，希望能給病人最好的治療。 一開始就發現左前降支的鈣化依舊厲害（圖1.）。這次一樣勉強的用特殊導絲（Fielder XT-Ｒ）通過了左前降支的鈣化狹窄處，但是這次即使用上的特殊的旋轉導管（Corsair-Pro）還是沒有辦法將任何氣球通過。 於是專家想出了一招， 就是在 冠狀動脈鈣化狹窄處用電燒！
圖1.
冠狀動脈左前降支中段最多不過直徑2.75到3.0mm， 不可能使用心律不整的電燒管（最少直徑4mm)伸入冠狀動脈。 這罕見的做法是最早於2016年在國際期刊上提出的：冠狀動脈導絲於體外夾上個金屬鉗，再接上外科電燒機電刀（圖2.）。 電刀一開動，電能和熱能就會經由導絲傳到冠狀動脈鈣化處，將鈣化地方震裂， 打開一些空間可以讓其他工具穿過血管。 這個方式有點驚險， 如果能量太大可能會讓血管破裂必須緊急開刀，
圖2.
電刀開動三次之後，病人已經覺得胸痛了，於是我們只好停下。 接下來發現鈣化處被震出兩條細微通道（圖3.）。經過小心地操控，這次總算可以將一般導絲穿過鈣化狹窄處。 由於這個鈣化十分厲害，我們決定使用冠狀動脈內的螺旋鑽頭（圖4.），將鈣化處磨開。 原理類似牙醫用來鑽磨牙齒的鑽頭， 只是這個鑽頭更小更細緻可以深入血管內。
圖3.
圖4.
由於此處鈣化厲害， 我們使用1.25 mm的鑽頭，還必須使用到第二個才磨過去(圖5.)，轉速最高高達每分鐘30萬轉（一般到每分鐘20-25萬轉左右)。最後血管狹窄終於被磨開出一條較寬的路徑（圖6.）
圖5.
圖 6.
接下來 使用血管內超音波，看清楚血管內的狀況，決定支架的長度和大小。 當血管超音波看到鈣化旋磨之處時，大家嚇出一身冷汗。因為在超音波下鈣化磨開處，下方只剩下一層血管內皮而已，差一點點血管就磨破了（圖7.）。 接下來連續的氣球擴張和架支架就順利多了。 最後總算將血管通路漂亮的重建起來。（圖 8.）這一次的冠狀動脈介入治療完全用右手腕的撓動脈介入，病人做完之後就可以做起來喝水。如果是以往的鼠蹊部股動脈介入，病人起碼要躺6-8小時
圖7.
圖8.
後記
現在冠狀動脈介入的工具相當發達。 許多20年前必須開刀手術才能解決的血管問題，現在都可以經由導管方式處理。 如果有冠狀動脈的問題， 最好都要能跟心臟科專科醫師進行詳細的討論，評估風險之後， 依據個人狀況選擇最適合的治療。
Ref.
JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS 2016; VOL. 9, NO.22:2356–8
https://www.drgeorgetouma.com.au/coronary_procedures
J INVASIVE CARDIOL 2020;32(2):55-57.
