2020年11月美國心臟學會對心房顫動的最新研究

 2020年11月16日，頗負盛名的新英格蘭雜誌(NEJM)，發表了2篇有關心房顫動的文章。同時間美國心臟學會 2020 年會也發表心房顫動的最新研究。這些臨床試驗更證實了以往對於心房顫動的治療經驗。

越早電燒心房顫動，對病人未來預後越好

      目前現行的心房顫動治療準則，對於初次發現的病人，仍先建議使用抗心律不整藥，如果仍有症狀，才進一步接受電燒或冷凍球囊燒灼。新英格蘭雜誌的EARLY AF study, 收治 303位 陣發性心房顫動， 有症狀的病人，確定診斷即馬上接受冷凍球囊作為一線治療。觀察一年，而且病人接受了皮下植入心律監測器，可以分秒持續監測心律達一年以上，更為準確。結果馬上使用冷凍球囊的病人，和只服用抗心律不整藥相比，一年後可以下降約50%的心房顫動復發比例. 

      新英格蘭雜誌的另一篇STOP AF study, 收治 203位 陣發性心房顫動， 有症狀的病人，確定診斷也是馬上接受冷凍球囊作為一線治療。觀察一年和只服用抗心律不整藥相比。接受冷凍球囊的病人有74.6%一直能維持正常心律，而藥物組只有45%。  

     林醫師怎麼看？雖然這兩個研究使用的方式是冷凍球囊， 但是與傳統電燒方式的原理相同，都是將左心房的肺靜脈的放電點電燒隔絕。而現在電燒導管的科技也日益進步（如具備向量感測器，更有效安全）。電燒導管還能處理肺靜脈以外的放電點（冷凍球囊僅能隔絕肺靜脈）。以台灣的健保給付條件而言，冷凍球囊自費接近台幣20萬，向量感測器的電燒導管自費約5萬。所以，一旦確診心房顫動，馬上使用電燒或冷凍球囊燒灼（圖1），絕對是合理有效的治療選擇。

延長監測天數，更能提前發現心律不整

      SEARCH AF研究， 收入336 位心臟手術術後病人，本身無心房顫動病史，但臨床評估有中風危險者，接受能黏貼持續14-30天的心電圖貼片（圖2）監測，和一般傳統追蹤方式（單次心電圖，或是僅能貼24小時的心電圖）相比，抓出 10 倍超過6分鐘的心房顫動/心房撲動次數（19.6%, vs 1.7%）

      林醫師怎麼看？ 雖然這研究對象是心臟手術術後且具有中風風險病人，但是心律監測時間越長，越有可能抓到心律不整。目前健保給付的只有貼24小時的心電圖貼片。台灣目前有可以貼7天（自費約8000元），或14天(自費約11000元)。所以如果具有中風風險（糖尿病，高血壓，年齡>75歲，已經中風過一次....等），或是真有心律不整的症狀，但沒有每天發作，就可考慮7-14天的貼片。如果有過突然暈倒，失去意識的病史，甚至建議可以裝皮下心律監測器（圖3，體積很小，裝於胸前皮膚下，裝置後通常沒有太多不適感，不影響運動），可以持續監測達3年，能抓到心律不整發作時的心電圖的機會更大。

補充魚油對於預防心房顫動沒有效果

     VITAL-RHYTHM研究，收治25871名從未有過心房顫動史的病人，以隨機雙盲方式分派約12500人補充魚油主成份(EPA/DHA）及維他命Ｄ，另一半約12500人僅服用安慰劑藥品。追蹤5.3年後，新診斷出的心房顫動病人，兩組人數比例相當（補充組：3.7%，安慰劑組：3.4%）。也就是魚油對於心房顫動的預防，沒有作用。

     林醫師怎麼看？既然特定的營養補充品沒有用，還能如何預防心房顫動的發生？那就好好照治療指引內說的，

1.注意體重避免肥胖

2.勿過量飲酒及咖啡

3.追蹤治療三高（高血壓，糖尿病，高血脂）

4.注意是否有睡眠呼吸中止（如過度肥胖，或睡覺時鼾聲會突然中斷，或外型粗脖子短下巴後收，圖4）。如果有需積極治療（如睡眠時戴正壓呼吸面罩，圖5）。

    

感謝台大醫院高定瑋醫師臉書整理(https://www.facebook.com/willy.gao/posts/3448061898624740)

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029554?query=recirc_curatedRelated_article&fbclid=IwAR2P-COC_jXQ37yTvpXnfGhZxmPRgP0FFlksz2kq8LFtT5Poc-TF7uya6EQ

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029980?query=recirc_curatedRelated_article&fbclid=IwAR2ZlY-_p6qorn7EJQLMBtYFxwFtqBG-FMw7XojS8XYEe6sHgckMjo6j82o

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 

https://grinews.com/news/%E7%9D%A1%E7%9C%A0%E5%91%BC%E5%90%B8%E4%B8%AD%E6%AD%A2%E7%97%87%E7%9A%84%E7%97%87%E7%8B%80%EF%BD%9C%E5%85%A8%E6%B0%91%E6%84%9B%E5%81%A5%E5%BA%B7-%E7%9D%A1%E7%9C%A0%E7%AF%8727/

心跳過慢與心律調節器

   44歲的黃先生平常沒啥大毛病，是個好丈夫好爸爸，但是工作壓力大，一天半包煙戒不掉，。老婆最抱怨他的，就是打呼聲音大，還會忽然停止個幾分鐘，又突然開始打呼，實在擾人。最近兩個月一直覺得體力不好，一個小感冒完體力越來越差，連腳都開是有浮腫。診所醫師血壓一量，血壓145/90, 但心跳只有每分鐘35-45下，還不太規則！家人送他去急診室，心電圖做出來後，急診室醫師建議先收加護病房治療檢查。過了2-3天的檢查後，心臟科醫師說，，這是慢性的『第三度房室阻斷』，建議要放永久性的心律調節器。 黃先生和家人疑惑了，房室阻斷是什麼？ 心跳多慢算有問題啊？只有心律調節器這個治療方式嗎？

心跳要多慢算有問題？

   正常的心跳速度，休息平靜時，通常是每分鐘60-100 下。如果少於每分鐘60下 ，即可稱之為心跳過慢(bradycardia)。當心跳過慢時，可能會出現頭暈、 疲倦、無力及昏厥等症狀。不過心跳速度的數字較慢並不代表一定有問題，還需要進一步的綜合檢查判斷。

    

為何會心跳慢？

    

    如圖1. 正常的傳導系統包含產生心跳訊號的節律點(竇房結)，以及在心房心室間中繼傳導訊號的房室結，還有後續的傳導束。心跳訊號由竇房結啟動後，傳導至心室肌肉引發收縮。任何一部分的傳導組織出現病變，而無法維持正常放電或傳遞訊息時，就可能會發生心跳過慢。而通常問題會發生在

1.心跳訊號起始點-竇房結，即『病竇症候群』

2.心跳中繼點-房室結, 即『房室阻斷』，有第一度到第三度。第三度就是心房心室完全阻斷，沒有連結關係。

心跳慢一定有問題嗎？

    有些心跳慢是屬於生理性的。健康的人在睡覺或休息時，常發生短暫的心跳過慢是。如果使用心電圖連續監測，經常可以發現心跳速度小於 50 次/分。但只要醒來時，或是一活動，心跳就能隨之加速，那就表示心跳節律功能沒問題。尤其在運動員，或年輕人較常見，但並不一定代表有嚴重的疾病。

       絕大部分的狀態中，病患的心跳速度要小於每分鐘40下，或突然暫停3-5秒以上，甚至更慢，才會產生比較明顯的症狀。醫生同時也要做綜合判斷，確定症狀是與心跳慢有關聯性，治療方式才會正確。

心跳慢要做哪些檢查？

    

    可以參考圖2。首要一定是完整的12導程心電圖，能給心臟科醫師最完整的資訊。而心跳過慢不一定會持續發生，如果偏偏在做心電圖的時候一直沒有發作，可作健保給付的24小時心電圖紀錄（Holtor）。如果還是沒記錄到，可以考慮7天或14天的心電圖貼片，記錄時間更長，更有可能確實抓到。但是目前健保沒有給付，可能需台幣7千到1萬元的自費。如果還是無法確定診斷，可以考慮做電氣生理學檢查（ 圖3），由大腿股靜脈將電極導管伸入右心房內，以電刺激方式，確認竇房結或房室結功能。

    確定診斷後，就要查是否有其他次發原因造成心跳慢

1. 藥物：如降血壓藥的乙型阻斷劑，鈣離子阻斷劑，或是傳統的強心劑-毛地黃，都會影響竇房結或房室結功能。甚至許多中藥，其實都含有毛地黃成分。
2. 心肌梗塞：供應竇房結或房室結的冠狀動脈阻塞了。
3. 電解質：抽血即可檢查，比如高血鉀。
4. 內分泌：抽血即可檢查，比如甲狀腺
5. 睡眠呼吸中止：在睡眠時呼吸中止，造成慢性缺氧。長期以來會造成高血壓，心律不整

     

心跳慢要如何治療？

    假如確定有以上病因，則處理之後，心跳過慢有可能恢復。比如停藥，做心導管打通血管，治療電解質和甲狀腺低下....等。也有可能以上原因過久沒有矯正，已經產生不可逆的變化。如果沒有以上原因，那就有可能是純粹是竇房結或房室結老化引起的，老化當然也是不可逆的。

    

    如果確定是不可逆的，那只有一種治療方式，裝置心律調節器。傳統心律調節器是一附有電池的電子儀器，由電池(generator )、電極(electrode)及導線(lead)三部份所組成(如圖4)。電極的前端安置在心臟裡面，會感應心臟的電氣活動，電池會以一定的設定邏輯來判斷，便會將電刺激傳到心臟，使心臟維持規律的跳動。裝上心律調節器時，並不表示病人未來的生活將會受到嚴重的影響，因為目前的心律調節器外形都很輕便，且目前醫學技術相當成熟，只要能依照醫護人員的建議照顧自己，都可以維持原有的生活品質，連游泳都可以。

      傳統心律調節器可分為單導綫（放在右心房或右心室），或是雙導綫（右心房右心室同時皆有）。手術過程大致是：在一側的鎖骨下方開約5公分的傷口，由鎖骨下靜脈置入1-2條電線至心房或心室，再於皮下及胸肌之間埋入電池。雙導線的心律調節器能做到心房心室協同偵測並收縮，比較符合正常心臟生理狀況，但還是必須與心臟科醫師好好討論，隨個人病況做最好的選擇。此外，心律調節器是精密的電子儀器，早年裝心律調節器的病人無法做核磁共振。這十年來，已有可以做核磁共振的心律調節器，但隨各家醫院的收費各有不同，大約是3-5萬元不等。之後需每半年回診檢查心律調節器功能及剩餘電池電量，傳統的心律調節器電池大約可用10-15年

最新型的膠囊式無導綫心律調節器

    

    但是某些病人做傳統心律調節器，還是有窒礙難行之處，比如

1. 難以找到靜脈管路的病人，如長期洗腎，化療有置入人工血管，或是燒燙傷皮膚收縮

2. 無法自理胸前傷口的病人 ，比如老年失智會不由自主去抓節律器位置，導致脫位。

       

    這時就可以考慮膠囊式無導綫心律調節器（如圖5)，將電池、電極及導線三部份整合在一個膠囊內。過程中由腿部大靜脈置放，結束後只有一個腿部較大的針孔。回家不需要照顧傷口  ，也沒有電線在靜脈裏長期導致血管方面，或是傷口照顧的併發症，提供以上兩類病人另一種比較安全的選擇。但目前健保沒有給付，自費大約35-40萬。（https://global.medtronic.com/.../pacemakers/our/micra.html） 。目前這類心律調節器只有放在心室的選項，而且電池電量壽命較短，大約8-10年。

後記

    

    黃先生因為年輕，才44歲，不希望以後太快又要更換節律器電池，決定自費裝置以後能做核磁共振的雙導線心律調節器。手術完3天後，腳浮腫的狀況改善，自覺精神也改善了。住院時的心臟超音波發現有輕度心臟衰竭，極可能也是心跳過慢導致，所以也開是配合鹽分水分控制，使用心衰竭用藥，並下決心戒菸。此外，也打算安排睡眠狀態檢查，如果確診睡眠呼吸中止，可以申請在家的正壓呼吸面罩，改善睡眠品質，甚至對未來的心衰竭恢復有幫助。

        

   

參考資料

https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%90%8F%E9%81%8E%E7%B7%A9.pdf

https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8170/cardiology/edu-show.asp?id=66

https://medium.com/hspectrum/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E4%B8%8D%E6%95%B4%E8%A8%BA%E6%96%B7%E6%AA%A2%E5%87%BA%E7%8E%87%E6%8F%90%E9%AB%983-5%E5%80%8D-%E6%BA%96%E8%A8%8A%E7%94%9F%E9%86%AB%E4%BA%9E%E6%B4%B2%E7%AC%AC%E4%B8%80-%E9%A0%98%E5%85%88%E5%85%A8%E7%90%83-8c229aa3886c