81 歲的郝先生有點糖尿病，1 年前就因胸痛，在右冠狀動脈放了兩隻塗藥支架。平日不抽菸，也會去騎腳踏車運動。但就是懶得每天量血壓，偶而測量，收縮壓是160上下，降膽固醇的藥也沒有每天吃，年輕時養成的重鹹多油飲食習慣難以改變。前幾天天氣比較熱，在家清掃完就覺得胸口悶痛，休息到晚上都沒有好。去醫院急診室，心電圖沒有明顯變化，但是心肌酵素卻一直上升。林醫師判斷仍是非ＳＴ波段上升類心肌梗塞（Non-ST elevation myocardial infarction, NTEMI)。雖然沒有不需要像典型ＳＴ波段上升類心肌梗塞（ST elevation myocardial infarction, STEMI)，需於90分鐘內打通血管，但還是建議最好24小時內將血管打通。所以郝先生同意第二天還是做心導管檢查。
心導管檢查後，要做支架還是開冠狀動脈繞道？
林醫師從右手腕處穿刺做心導管，原來右冠狀動脈的支架仍是通暢的。原來問題出在冠狀動脈左主幹的分支病變啊！（圖一）。
左冠狀動脈由左主幹分支出兩主要血管，左前降支和左迴旋支。在這裡進行心導管介入治療時（比如導絲穿過，氣球擴張，或置放支架），萬一有所閃失，是會導致左前降支和左迴旋支都失去血流，也就是心臟頓時失去三分之二的血液供應，是會馬上心律不整，甚至心臟衰竭休克的！那81歲的郝先生的下一步？是要做支架還是開冠狀動脈繞道手術？（圖二）
根據2018年的治療指引，要根據冠狀動脈血管的型態先算出一個SYNTAX score，分數越高表示血管難度越複雜，建議冠狀動脈繞道手術治療。郝先生是三條血管病變的病人，在 SYNTAX score 在 23 分以上則冠狀動脈繞道手術的主要不良心血管事件會比較少。結果郝先生是25分！（圖三)
然後再以病人的整體狀況和手術的術式綜合評估，以另一個EuroScore 算出開冠狀動脈繞道手術的風險，結果郝先生是1.89%。所以郝先生其實比較適合開繞道手術。
但是郝先生決定？
跟郝先生還有家屬討論，因為顧慮郝先生畢竟81歲，對開胸手術可能承受不起。加上之前上一次放塗藥支架的經驗算平順。而且最近新一代冠狀支架的二次治療比率也比之前的支架要低（ <13% 比23%），所以決定以塗藥支架治療。
原本林醫師打算以一隻支架盡量簡單快速處理的。因為郝先生血管較硬，氣球擴張後產生左主幹到左迴旋支的血管內壁裂縫（圖四）。為了保護所有血管，林醫師當下決定使用兩隻支架的Cullote術式（圖五），將左主幹到左前降支，左主幹到左迴旋支都放置支架保護！
Cullote術式（圖五）步驟較複雜，但也是分支病變術後追蹤效果最好的術式。過程中碰到些許導絲，氣球，支架推送不順的狀況，還要兩個氣球同時擴張（圖六）。多虧心導管團隊的通力合作，順利將支架置放完成（圖七）。術後郝先生血壓心跳穩定，追蹤心臟超音波，心臟整體收縮功能都正常。
後記
之後本院的治療團隊，包括復健科醫師，藥師，營養師都針對郝先生的狀況，設計了之後的復健，飲食，用藥的處方跟衛教。郝先生這次出院，都有每天測量血壓，將血壓控制在140以下，也每天服用降膽固醇藥物，將低密度膽固醇（ＬＤＬ）控制在70以下，糖尿病的指標糖化血色素也盡量控制到6.5%左右。
針對冠狀動脈疾病，真的不是支架放完就算了。包括用藥，飲食，運動都必須多管齊下，才能達到最好的治療效果！
參考資料
1.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
2. http://www.tsim.org.tw/journal/jour29-1/02.PDF
3. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:849–65
4. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Ever- olimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2016; 375:2223–35.
5. Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary Angioplasty Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Treatment of Unprotected Left Main Stenosis (NOBLE): a pro- spective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2016;388:2743–52.
