驛動的心跳林中行醫師 Chung-Hsing Lin, MD: 心房顫動也會中風？該怎麼辦？

69歲的姚女士本身有高血壓病史，這半年來苦於心房顫動，已經調整過藥物還是發作，後來決定接受電燒。但是聽醫師說，她的心房顫動加上高血壓，是有中風風險的，必須吃抗凝血劑預防。即使電燒完也要持續吃。姚女士不禁疑惑了，不能停嗎？不是電燒完就一切ok？何必吃呢？

心房顫動與中風有何關聯？

心房顫動是指心房快速而不規律的跳動，約每分鐘300-600下。一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血液流動不佳，容易滯留，很容易凝結成血栓。一旦這血栓隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風（圖1）。

根據統計，心房顫動患者每年約有5%會發生中風。更比一般人高出5倍中風風險、3倍住院比率、2倍死亡風險1、3倍心衰竭風險。在台灣，約每5小時就有1人因為心房顫動而引發中風。而中風的病患，大約每6個人就有1個人是因心房顫動所引起。

怎麼評估心房顫動的中風風險？又要如何預防？

一般心房顫動的中風的風險評估，目前全球各大心臟協會，包含台灣心臟醫學會皆推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具(圖2)。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），不須給予『抗凝血劑』預防；當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予抗凝血劑預防。

那老藥阿斯匹林有用嗎？其實就藥理作用而言，阿斯匹林是『抗血小板』藥物。用以預防，在冠狀動脈硬化狹窄，或有放支架時，所形成的血栓。這和心房顫動時，因血液滯留，在心房形成的血栓性質不同。多項大型的研究結果顯示，阿斯匹林在心房顫動引起的中風，根本沒有預防作用。

口服抗凝血劑？

口服的抗凝血劑在傳統以warfarin（市面上有華法令、脈化寧、可化凝等商品名）為主，自從1954年此藥物即被核准作為抗凝血藥物。其藥理機轉主要是因為凝血作用需要維他命K，而warfarin就是種維他命K拮抗劑，能干擾維他命K而達到抗凝血的作用。

但是warfarin有許多的缺點，比如以下，所以台灣病患的接受度一直不高

許多的飲食交互作用：比如動物肝臟(豬肝、牛肝)及深綠色蔬菜(如青花椰菜、菠菜、芥藍、蕪菁葉、芽甘藍等)會拮抗warfarin的作用；而蔓越莓，葡萄柚，當歸、大蒜、銀杏、丹蔘等又會增強warfarin的抗凝血作用。
許多的藥物交互作用：抗生素，statin降血脂藥．．．．．等
治療區間難以控制：因此需每月定期監測某種抗凝血指數PT INR，須控制在2-3之間，才是最佳抗凝血效果。太強時可能導致身體異常出血 (包括顱內出血)，太弱時則達不到預防血栓形成的功效。而且一直有研究指出，吃warfarin, 亞洲族群就是比西方人容易出血！

有更好用的新型抗凝血劑嗎？

當然有！為了改善傳統口服抗凝血劑warfarin以上缺點，所以才有更安全方便的新型抗凝血劑問世。自2011年，台灣陸續有各種新型抗凝血劑（NOACs, novel oral anticoagulants)上市。都可以提供不亞於，甚至更勝過傳統warfarin的預防中風效果，安全性（更少的腦出血及胃腸道出血）也勝過傳統warfarin。一天只需吃1-2次，也不需每個月監測凝血功能PT INR。目前國內外心房顫動治療指引均建議，第一線使用NOACs作為心房顫動的預防中風用藥。而且臨床研究顯示，在亞洲族群中相較於warfarin、NOACs的安全性比使用在非亞洲族群更高。那目前國內的NOACs有以下四種：

Pradaxa, 普栓達：直接凝血酶抑制劑，一天吃兩次。萬一病患發生出血狀況，比如外傷，或是需緊急大手術，也是目前唯一有反轉劑的。
Xarelto, 拜瑞妥：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
Lixiana,里先安：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
Eliquis, 艾必克凝：直接Xa因子抑制劑，一日兩次。

這些藥物，針對心房顫動病人的狀況，療效各有些許差異，也還是有少許的中風或出血風險。主要的禁忌症在於腎功能較差者無法服用。一但腎功能太差，或是還有其他合併複雜病況，為了預防中風，仍得乖乖吃warfarin。此外還是有某些藥物交互作用，這時請盡量與醫師配合，定期回診，並誠實告知其他用藥。

那心房顫動電燒完，還要吃抗凝血劑嗎？

就目前的國內外治療指引，如果電燒術前當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），是需要吃抗凝血劑的，那術後就要持續吃。因為目前並沒有大規模的隨機雙盲試驗，將電燒後的病人分組試驗，所以並不建議電燒術的病人親身做『人體試驗』擅自停藥，否則碰上那少數的中風風險，會遺憾終身。更何況心房顫動治療是需要綜合考量的，包括三高控制，體重，電燒，預防中風．．．等等，一起做到，方能控制到最好成果！

有發現嗎？如果有心房顫動，CHA2DS2-VASc評分量表為零分，目前不用吃抗凝血劑。但如果不去積極電燒處理，65歲之後CHA2DS2-VASc評分量表就是有1分。所以拖到65歲後才電燒，照目前的治療指引，就算電燒完也要續吃抗凝血劑。假如目前沒有任何其他疾病，並不想為了心房顫動，在65歲後終身吃抗凝血劑，就盡快趁65歲前電燒啊！！

無法吃口服抗凝血劑的病人怎麼辦？

的確有這一類病患，可能是

1. 反覆調整藥物還是經常出血。

2. 已經服藥了還是中風或是其他器官的血栓。

那怎麼辦？那還有另外方法，就是放入左心耳封堵器（圖3)。原理是什麼呢？如前面提到的，心房顫動是因為心房收縮太快，形同原地發抖，造成血液流動變緩，而左心耳恰巧是心房結構中的囊狀構造，容易成為滯留血液凝結成血塊的地方，根據文獻紀載，心房顫動患者，90％的血栓源自於左心耳。一旦左心耳血塊脫落往往造成全身性的血管栓塞。所以將左心耳封堵，可以防止大部分的血栓。目前健保有給付手術和材料費用。術前會使用經食道心臟超音波來評估左心耳結構與血栓風險，符合條件患者會在麻醉下經由股靜脈來置放，導管傷口小於0.5公分，恢復快且不會留下疤痕，可以很快出院。放置後仍要持續吃抗血小板藥物。畢竟左心耳封堵術式侵入性治療，而且會放入異物。目前還是用於無法吃口服抗凝劑的病患，並不建議第一線使用於預防中風。