高血壓治療的迷思

1.血壓差一點沒差啦！不用降那麼低！

答：根據Lancet 2021年，集合48個臨床試驗結果，共約34萬人的統合分析，起始收縮壓為146-157mmHg不等的病人，平均約4年的追蹤結果，每下降1mmHg的血壓，心血管事件(包括中風，心肌梗塞，缺血性心臟病，心衰竭等)可以下降2%！只要4年以上就可以看出差異。所以治療高血壓真的是個人健康和公共衛生上CP值最高的投資，每一個mmHg都很重要！（Lancet 2021; 397: 1625–36）

2.老人家血壓不用降那麼低，太低反而有危險！吃太多藥又有副作用

答：根據西方的Sprint trial(9361人，50歲以上), 和中國進行的STEP trial（9624人，60歲以上），將高血壓病人，分成降到收縮壓130mmHg, 還有約120mmHg兩組，追蹤3-4年以上的結果，全體看起來，從130mmHg降到120mmHg的，總體心血管事件大約也就是每下降1mmHg的血壓，心血管事件(包括中風，心肌梗塞，缺血性心臟病，心衰竭等)可以下降2%，這和以前的資料一致。

 

    但是針對75歲以上的，還有甚至80歲以上的，則是每下降1mmHg的血壓，心血管事件可以下降3%! 也就是75歲以上的老人，血壓控制好，得到的好處還更多！當然，老人家吃藥的副作用也許多些，比如姿勢性低血壓。但是在沒有副作用的情況時，仍然要盡量降到收縮壓130mmHg以下。要減少副作用的最好方式就是好好測量家中血壓，定期與醫師討論身體狀況，遵從醫囑。

（N Engl J Med 2021; 384:1921-1930）（N Engl J Med 2021; 385:1268-1279）

3.那血壓到底要降多少？

 答：根據這幾年來的大型研究分析，台灣心臟醫學會的2022年即將發行的高血壓治療指引，會建議降到收縮壓130mmHg以下，不論是65歲以上老人，或是有糖尿病，腎衰竭，中風.....等。

4.每次我在家量血壓跟在醫院量血壓都不一樣，到底要信哪一個？

答: 血壓量測的重點在於要平穩安靜地坐好測量。大部分醫院都是人聲鼎沸匆忙吵雜。而只要能家中正確地每天量測，量1-2週可以代表過去1個月的血壓。所以當懷疑自己的血壓有問題時，請好好地依正確的方式，在家測量血壓1-2週，給醫生參考。

正確量血壓的方式可參考連結相關影片 04:36-05:06哦!

5.為什麼血壓藥通常都要吃好幾顆？可不可以只吃一顆？

答：因為高血壓其實是多項原因綜合而成的，比如年紀大的血管彈性硬化（所以有放鬆血管作用的鈣離子阻斷劑可以治高血壓），有腎素血管收縮素系統的不正常活性（所以會需要血管收縮素阻斷劑如得安穩，雅脈等），交感神經的活化（所以有交感神經乙型阻斷劑如康肯），鹽分水分的過度滯留（所以需要利尿劑）。正是因為有多項成因，有三分之二以上的高血壓患者需要2種以上的藥物。為了避免吃太多顆藥丸，現在都有雙成分或三成分的複方藥丸可以選擇（如易安穩，舒脈優）。還是請配合醫生，好好服藥。（https://www.ysp.com.tw/tw/magazine/1308）

6.到底1顆藥可以降多少血壓？劑量加倍會不會血壓也降2倍？

答：目前全世界上市的藥物基本劑量，通常是一顆可以下降收縮壓10mmHg，如果多吃一顆，也就是劑量加倍的話，只會多降約5mmHg. 所以如果收縮壓降超過10mmHg以上，通常要吃到2-3種藥。這也就是為何會有複方藥丸的出現，以免病人吃太多顆藥丸，反而更不想吃藥，影響治療效果。(Journal of the Chinese Medical Association 78 (2015) 1-47 )

7. 只有舒張壓比較高，那我要不要吃藥？

 答：根據JAMA 2020年的研究，如果僅有舒張壓高於80-90mmHg, 收縮壓是小於130-140mmHg的人（也就是所謂單獨舒張血壓高），共收錄約18000人，追蹤約25年的研究，發現其心血管動脈硬化，心衰竭，腎衰竭的比例，和當年正常血壓的人是沒有差異的。但是單獨舒張壓高的人，未來產生真正高血壓的可能性仍然較高。所以僅有舒張壓高的人，不需要馬上服藥，但建議開始飲食運動控制，未來健康檢查要特別注意血壓（JAMA. 2020;323(4):329-338）

時常出血無法吃抗凝劑的心房顫動病患（左心耳封堵）

     67歲的王先生，本身糖尿病，高血壓，洗腎。後來發現有陣發性心房顫動，而且突然間會有長達5秒的心跳停止，於是裝了心律調節器。根據心房顫動的CHA2DS2-VASC分數中風風險評估（圖 1. ），王先生是3分，必定要吃抗凝血劑。但因為洗腎，目前的新型抗凝血劑皆不能在洗腎病人上使用，所以只能吃傳統warfarin. 但是王先生屢次為牙齦出血，胃出血所苦。所以在原主治醫師建議下，請林醫師放置左心耳封堵器。

    依據健保規定，要放左心耳封堵器的醫師資格為需具左心房穿刺經驗15例以上的心臟專科醫師。林醫師施行的心房顫動電燒本就一定會有左心房穿刺（心房顫動電燒怎麼燒？），而林醫師執行過的心房顫動電燒也有30台以上了，技術方面並不是問題。但是仍然要先做經食道超音波確認左心耳內有無血栓，而且手術過程中也需要同樣的經食道超音波做定位，所以病患必須麻醉，否則不可能忍受一個固定的超音波探頭梗在喉嚨1個小時之久。還好這項手術的麻醉健保有給付。

    施行置放過程當天，心房穿刺的過程平安，以林醫師對相關解剖學位置的熟悉程度，很快就找到左心耳的位置。不過整個麻醉時間仍然到2小時，多數時間都在等待左心房灌注生理食鹽水，才能測得正常壓力與尺寸，還有與電腦斷層和食道超音波的影像做對照，選擇最好的尺寸和角度。整個置放過程不到20分鐘（如以下動畫）。

     照一般治療指引，因出血風險，而放置左心耳封堵器的病患，術後可以只吃抗血小板藥物（阿斯匹靈，保栓通等），不需要吃抗凝劑。不過畢竟是異物置入，手術仍有約千分之一，造成心房破裂，心包膜積血，或是封堵器掉落，必須緊急手術的風險。目前王先生回診時，右邊鼠蹊部的穿刺傷口癒合，吃阿斯匹靈＋保栓通也沒有再度造成出血。

心房撲動造成的心衰竭

       55歲的劉先生以往只有高血壓病史，還算控制的可以，每天收縮壓大約130-140。兩週前突然氣喘，下肢腫，在急診的胸部Ｘ光發現肺水腫，抽血檢驗的肝腎功能都正常。就是心電圖有疑似心房撲動或心房頻脈，於是診斷為心臟衰竭造成肺水腫（心臟衰竭怎麼辦？）

   經由其他心臟科醫師做心導管檢查，發現冠狀動脈完全是通暢的，也沒有甲狀腺或內分泌異常的問題，於是綜合研判，心衰竭應該就是心房撲動或心房頻脈，一直使用藥物也無法停止，只是將心跳速度放慢了。於是請林醫師評估能否電燒，將心房撲動或心房頻脈確實解決。

    根據心電圖（圖1.），林醫師一時也不太確定是心房撲動（大迴路的 心房撲動是什麼？）或心房頻脈（感覺像心房顫動，結果是？（心房頻脈）），就算是心房撲動，也不是典型的逆時針環繞右心房三尖瓣，更像是某種少見的非典型心房撲動（順時針環繞右心房三尖瓣）。於是用上立體定位，並且使用長管鞘，希望能電燒管能更穩固地靠在右心房電燒。

    經由立體定位後（如下動畫），果然如林醫師所預料，是少見的非典型心房撲動（順時針環繞右心房三尖瓣）。一樣在右心房下方陜部電燒後（圖2.)，心房撲動當場回復為竇性心律。(圖3.)

    劉先生因為有過心房撲動史，又有高血壓及心臟衰竭，而心房撲動也必須如同心房顫動般，根據CHA2DS2-VASC分數做中風風險評估（圖4. 心房顫動也會中風？該怎麼辦？）。劉先生這樣是2分(高血壓及心臟衰竭)。所以林醫師還是開上新型的抗凝血劑，並且希望劉先生可以好好的控制血壓，也要定期回診，檢視有無心房顫動的存在。

新冠mRNA疫苗與心肌炎

     疾管局於近日，網路開播『COVID-19疫苗與心血管疾病臨床處置研討會』，身為心臟科醫師當然必須了解，為了自己，也為了多了解病人，尤其是最近BNT疫苗之後，許多民眾，特別是年輕男性，注射疫苗後，也會擔心是否有心肌炎的發生。 

什麼樣的人比較容易得？

    疫苗注射後的心肌炎，多發生於mRNA疫苗，即是ＢＮＴ和莫德納。所有打疫苗當中的人，發生率約十萬分之一到五，以30歲以下的年輕男性多（72%）, 85%的這類疑似心肌炎是發生於注射mRNA疫苗的7-14天之內。

症狀通常是？

• 胸痛、胸口壓迫感或不適症狀 
• 心悸（心跳不規則、跳拍或“顫動”）
• 暈厥（昏厥） 
• 呼吸急促 
• 運動耐受不良（例如走幾步路就會很喘、沒有力氣爬樓梯） 

     原因可能是因為病毒表面的棘蛋白和心肌蛋白有某種程度類似，所以打疫苗後的產生的免疫反應可能意外攻擊自己的心肌細胞，造成心肌發炎。如果發生以上症狀，醫師會經由各種方式判斷，如心電圖，心臟超音波，抽血驗心肌酵素，甚至必要時做心臟核磁共振。

治療的方式

    雷同於一般心肌炎的治療方式。無嚴重症狀者，休息並密集監測。產生急性心臟衰竭者，需要強心劑，適當脫水，甚至葉克膜或呼吸器來支持合併的呼吸衰竭。也可考慮注射免疫球蛋白。

    會好嗎？根據國外文獻，85%都會無後遺症的痊癒，但還是有1.1%的死亡率。但相比於其他形式的心肌炎，如感染到病毒的心肌炎，或是自體免疫性的心肌炎，死亡率會達到1/3！另外1/3會有留下心衰竭，心律不整...等的後遺症！所以，各項證據顯示，即使有些許併發症，注射新冠肺炎疫苗絕對是利大於弊！注射完mRNA疫苗，如ＢＮＴ或莫德納，˙7-14天內請注意相關症狀，如有懷疑，還是盡快就醫。

心房顫動電燒後又復發了，怎麼辦？

   67歲的游先生，這5年來在某醫學中心做了2次心房顫動電燒。但是總是因為疼痛緣故，導致電燒過程不順利，吃藥之後還是屢次復發。發作時就會胸悶，心悸，頭暈，甚至稍微活動就喘，無法行走。後來經由別的醫師轉介，因為知道本院的麻醉科與林醫師的合作良好，能在全麻之下，無痛感地進行電燒，於是決定來做第3次。

為何電燒之後，心房顫動仍會復發？

      心房顫動一開始，都是由左心房後方的4個肺靜脈分支異常放電開始，所以電燒也是主要針對左心房的4個肺靜脈周圍，做出電燒隔離。（心房顫動電燒怎麼燒？）
    
     目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60-70%。游先生仍屬於陣發型階段，所以還是想要再做一次，希望能不要復發，維持生活品質。 
     
     而電燒之後，最有可能的復發原因，就是之前的電燒隔離不完全，使肺靜脈的的放電點仍能突破出來影響整個心房。所以，第一步必須先在左心房仔細定位，收集訊號，看肺靜脈周圍是否電燒隔離乾淨。

踢到鐵板

   麻醉過程很順利。之後的既定程序，就是將長管鞘，由腿部靜脈進入右心房，再用一隻細長的心房穿刺針，刺穿過心房中隔，將長管鞘沿著心房穿刺針伸入左心房。之後的就可將電燒管等, 經由長管鞘進入左心房。

    但是在做心房中隔穿刺時，可能是因為游先生已經是第3次電燒，也是第3次心房中膈穿刺，可能是前2次穿刺造成心房中膈已經結疤變硬，結果長管鞘居然頂在中膈上，無法穿到左心房！（圖1）林醫師正在苦惱時，還好其他的同仁給了寶貴的建議：可否拿用於周邊血管擴張的氣球，進行心房中隔穿刺洞口擴張？孔徑較為擴大後，說不定可以將長管鞘穿入左心房？在大家的協助下，進行擴張後（圖2），總算順利完成！但是也多花了1個半小時！

電燒過程

   費了九牛二虎之力，總算可以在左心房收集訊號了。經由立體定位後，果然如之前預料的，4個肺靜脈分支中有3個仍有放電突破出來。如圖3，紫色的部分就是仍然可以放電的組織，紅色是已無放電的組織。接下來，就是要確實在肺靜脈周圍電燒一圈，將4個肺靜脈分支確實隔離，不再放電出來。

   肺靜脈周圍的電燒隔離對林醫師的團隊已經駕輕就熟，配合上有向量探測器的電燒管，40分鐘就完全隔離完成。如圖4，可見肺靜脈周圍有紅球的電燒點，而電燒點外側的肺靜脈都已經是紅色，表示完全不會放電出來！

    之後林醫師再注射刻意加快心跳的藥物，加上快慢不同的電刺激，都沒有再引發心房顫動或其餘心律不整。這次電燒算是順利完成，只是多了心房中隔穿刺洞口擴張的術式，時間花得有點久。

電燒之後還有其他功課？

   感謝麻醉科和心臟科團隊的合作，即使踢到鐵板，這次電燒還是順利完成。電燒雖然成功，但是仍然要配合其他部份，才能預防心房組織老化，再度產生新的放電點而又復發。以下的措施都很重要，林醫師也有交代游先生必須注意。

1. 定期檢查並控制三高（糖尿病，高血壓，高血脂)

2. 體重控制（ＢＭＩ<27)

3. 戒菸

4. 勿飲酒過量

5. 適度運動

6.檢查有無睡眠呼吸中止。

      此外，如果經過評估，有中風風險，必須要服用抗凝血劑的病患（心房顫動也會中風？怎麼預防？），即使電燒後仍然建議要服用抗凝血劑。因為，電燒之後的心房顫動復發，萬一是以中風的方式來表現，那也是一大痛苦。為避免憾事發生，該吃抗凝血劑的，還是要吃啊！

    

心跳漏拍的游泳選手 (心室期外收縮ＶＰＣ)（心室早搏）

       47 歲的卓女士自年輕時就是游泳高手，還當過國家代表隊，即使中年都還一直有每週游泳的習慣。她也有運動員常有的，心跳略低的現象（平時都每分鐘50-55下），因為完全沒有症狀，也不以為意。但是這半年來，偶有心跳偏低到40幾下，偶有頭暈無力，當時以為自己年紀大了。這三天來，心悸越來越厲害，還覺得心跳有“漏拍”，也越來越無力。用血壓計一量，心跳都在40-50之間，只好去醫院求診，在醫院時甚至要坐輪椅才能行動。在門診時，某醫師一看到她的心電圖，馬上聯絡林醫師。而接下來的處理過程．．．．

心電圖結果是？

      原來心電圖呈現的就是心室期外收縮VPC（圖1. 紅圈）。而且跟正常竇性心律還呈現1比1比率，也就是當時有一半心跳是不正常的心室期外收縮，所以當然會覺得不舒服。根據心室期外收縮的處理原則（https://epchlin1975.blogspot.com/2020/06/vpc.html），林醫師幫他查了以下的潛在疾病：

1.構造性心臟疾病: 心導管及心臟超音波都是正常的
2.遺傳性心臟疾病：心臟超音波正常
3.內分泌異常：甲狀腺功能正常
4.電解質不平衡：鉀離子，鈣離子，鎂離子都正常
5.藥物: 沒有服用其他慢性病藥物
6.物質濫用：沒有
7.肺高壓/呼吸中止症：超音波測量沒有肺動脈高壓

     所以確定是原發性的心室期外收縮VPC，也就是心臟本身結構沒有問題，就是某處心肌細胞異常放電。而住院中的24小時心電圖顯示一天中有25%的心跳是心室期外收縮。由於卓女士相對年輕，決定接受電燒。

電燒的過程

   從心電圖的型態看來，這應該是『右心室』出口的某處肌肉放電。所以林醫師先經由右股靜脈，去『右心室』出口定位，大約20分鐘後就找到了放電點（圖2.）。經過5分鐘的電燒，心室期外收縮就消失了。但是觀察10分鐘後，又有另外一種型態略微不同的心室期外收縮出現。林醫師再去尋找，發現放電點好像不在『右心室』出口，決定經由右股動脈，去「左心室」出口看看，結果就在「左心室」出口，左冠狀竇的位置找到放電點，經過立體定位，跟原來的『右心室』出口電燒位置，剛好互相位於對面（圖3.)。

（虛線是右心室的投影位置）

（立體定位模擬位置，紅球是電燒點）

   也就是放電點可能藏得比較深，從『右心室』出口只能燒到一部分，還要從對面的「左心室」出口，左冠狀竇再電燒，兩面夾擊，才能將放電點徹底清除。圖4是合成的圖，可以看看實際Ｘ光透視下，分別於左右心室互相夾擊電燒的相對位置。

（虛線是右心室投影位置，實線是主動脈和左心室出口冠狀竇的投影位置）

電燒後

    由於卓女士不希望因為右股動脈穿刺傷口，而要躺8小時，也不希望產生局部血腫等併發症，於是使用自費12000元的血管縫合器（影片如下)，術後4小時就能下床走路上廁所。電燒完第二天，病房的心電圖監測整天都沒有心室期外收縮，傷口幾乎沒有瘀青。一週回診後，覺得不再心悸，體力好多了，也決定要以後每年都要健檢，希望能早期發現疾病，早期治療。

精緻澱粉，醣類也會增加心血管疾病風險啊！

       一直以來，高鹽高油飲食已經確定會增加心血管疾病的風險和死亡率，那澱粉呢？尤其是我們亞洲人又以白米為主食？今年真的有人發表了。

2021年2,3月，有一個跨國際的PURE study於英國醫學期刊（ＢＭＪ）和新英格蘭期刊（ＮＥＪＭ）發表研究成果, 包含五大洲21國（含城市及鄉村）。將澱粉分成三類

(1) 精製穀類：指去糠（bran)及胚（germ)的小麥產品或麵粉。

包括白麵包、營養麥片 (Breakfast cereal)、脆餅乾、麵條、麵包及甜點。

(2)全穀類：全穀類磨成的粉（包括小麥、黑麥、大麥、燕麥等）和含完整穀類的食品

(3)白米：指去糠及胚的精製白米

在英國醫學期刊（BMJ）發表的結果，總共137130人，追蹤9.5年，發生9.2％的死亡或心血管事件（如心肌梗塞、中風及心衰竭）。精緻穀類吃越多，心血管事件越多。比如精製穀類高攝取量組（每日7份或350 g）比起低攝取量組（每日低於50 g）有較高風險的主要心血管事件（多33%）、中風（多47％)及死亡（多27％）而研究未發現全穀物或白米攝入量與風險之間有顯著相關。

在新英格蘭期刊（NEJM）發表的研究，進一步探討了升糖指數（Glycemic Index）對心血管疾病的影響。此研究的升糖指數以白麵包當做100基準值，各項常見食物升糖指數舉例為： 豆類42; 非豆類澱粉食物93; 蔬菜54; 水果69; 果汁68; 牛奶38; 含糖飲料87。

如果依每天攝取飲食平均的升糖指數，由低至高分成五組-76 -81 - 86 - 89 - 91，則可以發現高升糖指數飲食組比低升糖指數組，有較高的綜合心血管事件（如死亡及重大心血管事件）發生風險，原本健康者風險高21％; 原本有心血管疾病更高達51％！而在過重患者(BMI>25)

的風險更高！

這項大規模研究算是回答了長期以來，澱粉類食物對心血管疾病的影響。已經以統計方法去除了其他疾病的影響。結論是：精緻澱粉和高升糖指數的食物，即使沒有糖尿病，真的也會增加心血管疾病風險！對於肥胖的人更甚！要從飲食方面降低心血管疾病，除了低油低鹽，也要低精緻澱粉！少白麵包，少白麵條，少蛋糕甜點，多全穀類，多糙米！

參考資料

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2007123

https://www.bmj.com/content/bmj/372/bmj.m4948.full.pdf

https://www.facebook.com/bookdigestor.tw