心房顫動電燒怎麼燒？

      59歲的李先生一直有高血壓，2個月前產生輕微中風，住院一個禮拜，雖然行動能力恢復，但力氣和思考能力有點不如以往。回顧過去幾年的病史，原來有陣發型的心房顫動，中風住院時也有發作。於是想要徹底解決，接受電燒。但是覺得要更進一步了解步驟。

心房顫動怎麼產生的？

    要知道如何電燒成功，總要了解一下心房顫動產生的原理，這段歷史相當有趣。早期的心臟科醫師，約1990年代以前，只知道心房顫動時，心房到處是快速混亂的放電，於是心臟外科醫師把心臟打開，把心房內的各個解剖構造，以手術刀劃開後縫合（圖1）。刀痕結疤後形成電氣屏障，就把放電點就會限制在局部。有沒有發現刀疤複雜的像迷宮？所以手術英文以發明此手術的醫師姓名(Cox) 加上迷宮（Maze）命名，叫Cox-Maze 手術，有時中文就直接翻譯『迷宮手術』。而早期的心房顫動研究，都有勞苦功高的心臟外科醫師參與。

圖1

     1990年代後，越來越多的研究發現，從正常心律要轉變成心房顫動，總有先有幾個異常心房放電點，然後才會爆發成心房顫動。林醫師的恩師，現任台中榮總院長陳適安教授，當時也積極投入研究，他發現這些異常起始放電點，絕大多數都是從左心房後方的4個肺靜脈入口開始（圖2a，摘錄自論文原圖），先有短暫的快速的心房期外收縮，繼而就會放電越來越快，越來越持續，而形成心房顫動（圖2b，肺靜脈內快速放電，引發心房顫動）。1999年，陳適安教授在國際上發表，也就是電燒左心房後方的四個肺靜脈入口周圍，消除掉異常起始放電點，就能有效的減少心房顫動的發生率（79個病人中，有68個，約86.1%，半年後都沒有復發）。陳適安教授自此之後成為台灣心律不整電燒的權威，這更是台灣醫療名揚國際的成就之一！ 

圖2a

圖2b

      從此之後，各式各樣的研究和電燒方法如雨後春筍般出現。其中也發現有10-30%的病人，異常起始放電點不只肺靜脈，可能是左右心房的其他地方。比如陳適安教授也曾發表首篇，右心房上腔靜脈起始放電，引發心房顫動的研究論文。陣發型心房顫動萬一進展到持續型的，會在左右心房的各個地方出現更多的持續的異常放電點。（圖3）
 

 圖3

 所以要燒那裡？怎麼燒？

      電燒，就是射頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)的簡稱，就是於單點上利用電流產生熱能破壞細胞，並點與點連接達到肺靜脈隔離。經過這三十年來，八萬多篇文章的研究，結論是：既然心房顫動是由心房的異常放電點所開始，就要從一開始的地方清除掉！ 最有效的方法，將左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌確實電燒隔離，使異常放電點無法傳出肺靜脈！也會隨個人狀況不同，電燒其他可能的異常放電點，比如右心房的上腔靜脈或是下方峽部。（圖4）

圖4

    在住院之前，會先由門診安排心臟心房的電腦斷層（需打顯影劑顯影），和經食道超音波（確認左右心房內沒有血栓，萬一有血栓，在心房內進行電燒會有血栓打出，有中風的風險！）
      
     在導管室內，於頸部右方的頸靜脈，右大腿的股靜脈，左大腿或右手腕的動脈，放入不同的管鞘和可收集訊號的電極導管。而右大腿的股靜脈的長管鞘，置入長的心房穿刺針，由右心房穿入左心房，將長管鞘帶入左心房，之後就可將各種電燒管或電極導管帶入左心房。（圖5）

圖5

      接下來結合之前的電腦斷層和電極導管的訊號，做出心房輪廓立體定位，就可進行電燒。電燒的第一目標，絕對就是左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌！目前都會建議病人使用有向量探測器的電燒管，可以確認電燒管觸及心房壁的力道和方向（圖6），有效地增進電燒能量傳遞，並縮短時間，確實地隔離肺靜脈裡的放電點。

圖6

     相對於傳統射頻電燒的熱能，另外一種隔離肺靜脈的方式，就是冷凍消融氣球（圖7），使用液態的氧化亞氮(nitrous oxide, N2O)注入冷凍氣球中，達到在氣球與細胞介面-30˚C到-50˚C的低溫，造成破壞細胞的效果，以冷凍方式『凍傷』肺靜脈周圍的心肌。在手術成功率方面兩者相仿，長期追蹤兩者治療陣發性心房顫動的成功率相當，後遺症比率也沒有太大差別。使用有向量探測器的電燒管，加上麻醉時間，整個手術的時間大約3-4小時，冷凍消融氣球時間還更短，大約2小時。

圖7

     此外，左心房是構造複雜的立體結構，如果心房顫動跳比較久，或是合併其他高血壓之類的疾病，使心房擴大變形，電燒管會較難以有效接觸到心房壁上，降低了電燒效率。這幾年台灣也引進可彎曲式的長管韒，而且可在3D立體定位下顯影（圖8），能使電燒管有更有效率的移動和觸及心房壁，減少手術時間。能以較少時間達到同樣電燒效果，當然安全性也更有保障。

圖8

    從2018年起，有更新一代的脈衝電場消融PFA。原理是利用800-2400伏特的電壓（一般家用牆上插座電壓是110伏特），以毫秒（millisecond，10-3秒)到微秒（microsecond，10-6秒）為單位，反覆電擊心肌細胞，讓不正常放電的心肌的細胞膜開孔而迅速凋亡。人體不同細胞的細胞膜對於不同電流組合有不一樣的耐受性。脈衝電場消融PFA可以設計出僅會破壞心肌細胞細胞膜的電流組合，但是同時盡量不傷及周圍組織。具有以下優點(圖9.也顯示三種不同消融能量的對比):

1. 手術時間減少40%以上
2. 復發時的總量時間少，症狀比較輕微。
3. 副作用少 。

圖9

   

效果如何？副作用？費用？

      

      目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60%。 
    
       傳統電燒這10年來的技術有長足進步，副作用已經相當的少。根據2023年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一個收集了2013-2022年各項論文的薈萃分析（meta-analysis），傳統電燒總體副作用比例是4.51%。其中需要手術，或緊急介入的嚴重併發症，甚至死亡的比率，都小於0.5%。如心包膜出血或填塞需要引流或手術（0.43%），中風/短暫性缺血發作(0.17%) ，永久性膈神經傷害 (0.08%)，有症狀的肺靜脈脈狹窄(0.05%), 需要手術的心臟食道瘻管(0.05%)，因手術而死亡(0.06%)。
      

     由於心房顫動的電燒需要在病人躺在台上較久時間，電燒的過程中可能又有疼痛感。所以有部分的醫師和病人會選擇全身麻醉。以林醫師所在的醫院，大約需要台幣2萬5千至3萬元自費。而有向量探測器的電燒管，病人需部分負擔5萬元（以往需自費12萬)。如果行有餘力，要用更高能量（一般電燒管最多40瓦，這種高能量電燒導管可以到90瓦)，更多降溫系統(減少併發症)，更節省時間(節省約40-50%)，病人需部分負擔約7萬元。

    有時候心房顫動病史超過一年以上，心房已經擴大，會讓電燒管有『鞭長莫及』之感，碰不到心房壁，手術時間就有可能延長。希望能再減少手術時間，達到確實接觸心房的電燒效果，可以使用可彎曲式的長管韒。但健保沒有給付，必須自費約5萬8千元。

    所以用最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，或是高能量電燒導管（圖10），以及可彎曲式的長管韒，住院約4-5天，病人的總負擔費用約15-18萬。整個的電燒手術時間大約是2-4小時。

圖10

       如果是冷凍消融氣球，目前病人的部分約需部分負擔11萬5千元，較不疼痛，不用全身麻醉。所以住院約3-4天，病人的總負擔費用約12萬5千元。但是冷凍氣球的管徑比較粗， 過往的病人經常發現有鼠蹊部瘀血的問題， 用自費的血管止血器（圖11），可以減少後續問題，費用大約1萬4千元，費用就會到約14萬元。不過，冷凍消融氣球設計只能來做肺靜脈隔離的，萬一還發現有肺靜脈以外的其他放電點，冷凍消融氣球就無法觸及其他解剖學構造的放電點。

圖11

     假如是持續性心房顫動超過一年以上，心房也擴大到一定程度，就需要更大範圍電燒，更精準定位出其他放電點。這類病人還是建議用電燒導管，甚至使用高精密度定位系統。而目前可以進一步定位出持續性心房顫動其他放電點的高精密度定位導管，自費約需7萬。所以，持續性心房顫動超過一年以上，如果心房也擴大了，想要完整，安全舒服的電燒手術，總費用大概會有22-23萬。

      關於最新的脈衝電場消融PFA，可以有效減少手術時間。醫生在手術時，更有餘裕可以兼顧病人的狀況，減少可能的併發症，也能提高電燒的精細度。不過既然是新科技，相對安全有效地器材，費用勢必比較高昂。以往脈衝電場消融PFA的醫材必須要自費35萬。自2026年起，PFA已有部分健保給付，病人端需部分負擔約19到22萬。而且PFA血管管鞘更粗，內徑是一般電燒管鞘的兩倍。如果想要減少術後鼠蹊部瘀血腫脹的機率，更是建議使用自費血管止血器。因為是電流電擊的基本原理，所以一定要麻醉，出院整體費用25-28萬左右。

    目前脈衝電場消融PFA的管子都是針對左心房肺靜脈設計。如果還有額外的放電點，位於左右心房的其他部位，可能還是需要傳統電燒管補強，因為脈衝電場消融PFA已有健保部分給付，此時如果需要傳統電燒管補強，必須要自費約7萬元左右。

   
       而外科手術就完全沒有用了嗎？當然還是有的！在某些瓣膜性心臟病的病人，如果同時有心房顫動，會在做瓣膜手術時，『順便』也做Cox-Maze 手術，一次將瓣膜和心房顫動的問題一併處理。

實例

   解釋的時候林醫師當然要讓病人看看實際病例。這是一位53歲的女性病人，心房顫動發現一年之內就積極的想來處理，心房也尚未擴大。於是選擇比較快速舒適，也比較便宜的冷凍氣球。在準備過程中就發現一直短暫又快速的心房期外收縮，根據心電圖的圖形判斷有可能是右上肺靜脈的放電，當環形電極放入右上肺靜脈時，的確發現快速的放電，而且會傳出來到整個心臟產生短暫的心房顫動（圖12, 可往上看看圖2b，是不是很像？）。

圖12

     當冷凍氣球塞到右上肺靜脈的時候，也刺激到肺靜脈而引起放電，但是當溫度下降到負50度以下時，右上肺靜脈裡面還是持續放電，但是肺靜脈周圍心肌已經被冷凍氣球有效隔絕，所以裡面的快速放電根本傳不出來。可以看見靜脈裡面的依然快速放電，但是整個心臟是規則的跳動（圖13）。

圖13

結論

       經過解釋之後，李先生希望達到最好的治療效果，也充分理解可能的風險。加上希望徹底把異常放電點清除，所以選擇最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，以及可彎曲的長管鞘。已經做完電腦斷層及經食道超音波，一週後就要入院囉！

      

    

    

參考資料
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https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf
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強生公司訓練資料

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J Vasc Surg 2010;52:1682-96.

     

脈衝場電燒 PFA是什麼？

    2025年3月份的台灣心律醫學會的年會。林醫師有幸能參加脈衝電場消融(PFA, pulsed field ablation)的手術示範轉播工作。能夠現場看到最新的心房顫動電燒方式，對實務準備更加了解（圖1.）。

圖1.

脈衝場電燒 (PFA)原理是？

   

    目前可使用的心律不整電燒能量來源有三種（圖2.）。傳統的射頻電燒 （Radiofrequency RF)，已經有30年的歷史，以點對點的方式，以射頻『熱燒』左心房肺靜脈周圍不正常放電的心肌細胞，療效已有長期的證據證實。近10年來有冷凍氣球，以大的冷凍球囊(Cryoballooon)大範圍的將左心房肺靜脈周圍放電的心肌細胞，『大範圍快速』地『冰凍』，對於心房尚未擴大的陣發型心房顫動，過程相對舒適，療效也不輸給傳統的傳統的射頻電燒。這5年來，歐美開始進行脈衝電場消融(PFA），原理是『高電壓』『短時間』的電流，快速將左心房的心房顫動放電細胞『電』死。

圖2.

     脈衝電燒PFA的原型，其實是來自1980年代的直流電燒灼（Direct Current ablation, D.C ablation）。直接以100-300焦耳的電流電擊不正常放電的心肌細胞或迴路。但是因為副作用過大，比如心臟破裂、心臟衰竭、又引發其他心律不整、甚至猝死等等。在1990年代以後逐漸被現行的射頻『熱燒』取代。這30年來醫學材料的科技有長足的進步。在不同的電壓，頻率，時間的控制之下，可以做出各種不同能量時間的電流組合，做到只有細胞膜開口而讓細胞迅速凋亡，盡量減少不必要的傷害（圖3.）。而人體不同細胞的細胞膜對於不同電流組合有不一樣的耐受性，故可以設計出僅能可以破壞心肌細胞細胞膜，但是又不會傷害到周圍組織的電流組合（圖4.）。

圖3.

圖4.

脈衝場電燒 (PFA)有什麼好處？     

   

    心房顫動的電燒，基本原理就是一定要將左心房的四個肺靜脈的放電處隔離（圖5.）。傳統電燒以點對點的方式，必須在左右肺靜脈周圍電燒起碼40個點以上，如果加上其他不正常的放電點，即使用放上高能量電燒管，整個電燒手術時間也要1-2個小時以上，如果是超過一年以上的持續性心房顫動，心房已經擴大了，可能需要3到4個小時。冷凍氣球可以大範圍的，將四個肺靜脈的開口快速地冰凍，但也需要1-2個小時左右的時間（圖6.）。但如果心房已經太擴大，冷凍氣球就無法地有效貼平肺靜脈開口，隔離效果就不好。

圖5.

圖6.

     那PFA有什麼好處呢？

1. 手術時間縮短

     

      一般家用牆上插座電壓是110伏特。脈衝電場消融PFA的電壓是800-2400伏特，以毫秒（millisecond，10^-3秒)到微秒（microsecond，10^-6秒）為單位，反覆電擊心肌細胞，讓不正常放電的心肌的細胞膜開孔而迅速凋亡 。所以，以傳統電燒或冷凍氣球要1-2個小時才能完成的肺靜脈隔離，用脈衝電場消融PFA只需20分鐘到30分鐘就可以完成，整個手術時間通常控制在60分鐘以內。

     用在連續跳一年以上的持續性心房顫動，手術時間差別會更明顯。根據2024年Heart Rhythmy雜誌一項收錄533位持續性心房顫動病人的研究，分別用脈衝電場消融PFA（214人），冷凍氣球（190人），傳統電燒（129人)的方式進行。如果不用3D立體定位，冷凍氣球的平均手術時間要84分鐘，用脈衝電場消融PFA是60分鐘。如果和要用3D立體定位的傳統電燒比較，傳統電燒平均手術時間是171分鐘，用上3D立體定位的脈衝電場消融PFA也只需要101分鐘。這時間差距是1小時以上，等於減少了40%的時間，也等於麻醉鎮靜少了1個小時。

2. 減少心律不整復發的效果好

     

     綜合各項研究來看，脈衝電場消融PFA之後的正常心跳維持率大約是80–82％（陣發性心房顫動）和 66–72%（跳超過一年以上持續性心房顫動），和技術純熟的傳統電燒及冷凍氣球比率相仿。

     根據2024年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一項收錄593位陣發性心房顫動病人的研究，以隨機分派的方式，分別用脈衝電場消融PFA（299人），冷凍氣球（132人），傳統電燒（162人)的方式進行。以每週手機線上傳送心電圖的方式，或是72小時心電圖貼片，追蹤是否心房性心律不整（包括心房顫動）又復發。就以往的文獻，如果心房性心律不整復發總量超過0.1%，病人就會容易不適，甚至必須就診。果然用脈衝電場消融PFA，其心房性心律不整復發時間總量小於0.1%的人數比例，明顯有效地多過其他兩種的總和（81.9% vs 74.8%; P= 0.035)。也就是說，脈衝電場消融PFA的病人，即使是復發，處於心律不整的時間也小於其他兩種方法。而心房性心律不整復發總量大於0.1%的人，相對心房性心律不整復發總量小於0.1%的人，，就多了許多再一次電燒（24.5倍），電擊整流（19.4倍），住院(14.5倍)的比例。想想看，以上三種治療程序都等於多支出很多醫療成本和時間。也就是說，脈衝電場消融PFA的病人，即使是復發，不舒服到必須進一步處理的比率，也小於其他兩種方法。

3. 副作用少

       傳統電燒這10年來的技術有長足進步，副作用已經相當的少。根據2023年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一個收集了2013-2022年各項論文的薈萃分析（meta-analysis），傳統電燒總體副作用比例是4.51%。其中需要手術，或緊急介入的嚴重併發症，甚至死亡的比率，都小於0.5%。如心包膜出血或填塞需要引流或手術（0.43%），中風/短暫性缺血發作(0.17%) ，永久性膈神經傷害 (0.08%)，有症狀的肺靜脈脈狹窄(0.05%), 需要手術的心臟食道瘻管(0.05%)，因手術而死亡(0.06%)。

      因為之前講的基本原理的緣故，脈衝電場消融PFA可以單一破壞心肌細胞細胞膜，但是減少對周圍組織的傷害（圖7.）。根據2025年美國心臟醫學會雜誌亞洲版（JACC Asia)一個收集了2018-2024年各項論文的薈萃分析，和冷凍氣球及傳統電燒相比，，脈衝電場消融PFA都可以有效減少嚴重常見的發症；如膈神經傷害 （減少64%），有症狀的肺靜脈脈狹窄（減少79%），各項食道併發症(減少86%)。

圖7.

結論

   

   相較於傳統的兩種電燒方法而言，脈衝電場消融PFA長期追蹤效果，復發比率和已經純熟的過往方式差不多。但是他具有以下三項優點：

1. 手術時間減少40%以上
2. 復發時的總量時間少，症狀比較輕微。
3. 副作用少 。

   而手術時間減少，醫生在手術時，更有餘裕可以兼顧病人的狀況，減少可能的併發症，也能提高電燒的精細度。不過既然是新科技，相對安全有效地器材，費用勢必比較高昂。目前脈衝電場消融PFA的醫材必須要自費35萬。因為是電流電擊的基本原理，所以一定要麻醉，出院整體費用約40萬左右。如果有其他複雜的放電機制或是合併其他心律不整，必須使用高精密度立體定位的話，會多加7萬左右的費用。 病患們可衡量自身能力，和醫師討論，選擇最適合自己的治療方式。

Ref.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.05.001
doi: 10.3389/fcvm.2023.1235317
https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2023.0019
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation
N Engl J Med 2016;374:2235-2245
Heart Rhythm 2024;21:1227–1235
J Am Coll Cardiol 2024;84:61–74
https://doi.org/10.1093/europace/euae134
J Am Coll Cardiol 2023;81:2089–2099
J Am Coll Cardiol 2019;74:315–26
JACC Asia. 2025;5:143–15

心臟手術完後的持續性心房撲動， 如何治療？

   63歲的黃先生， 15年前在某家醫學中心接受過左心房二尖瓣修補手術。 一直以來都控制的很好。 但是這兩年來時常出現心跳不規則，體力下降的現象， 而且越來越嚴重。 心電圖一看，原來是心房撲動（圖1.）， 而且是非典型的心房撲動， 非常有可能和之前的手術有關。 而且24小時心電圖偶爾還會出現心跳停止數秒的狀況(圖2.)， 曾經有其他醫生建議黃先生直接放心律調節器，以避免心跳停止過久的狀況。 後來黃先生轉介來林醫師這裡， 經過討論之後決定先用電燒方式處理心房撲動， 但是因為黃先生做過心臟手術， 建議使用高精密度定位。 黃先生也欣然同意。

圖1. 

圖2.

電燒和定位過程

 

    因為當年黃先生接觸的是左心房心室之間的二尖瓣修補手術， 林醫師一直擔心他的心房撲動是來自左心房， 如果是這樣就必須多一個由右心房穿刺到左心房的步驟。林醫師決定先使用傳統的電刺激方式（entrainment）， 先決定心房撲動主要在哪個心房產生。 結果在左心房的冠狀竇刺激（圖3.），和右心房下方峽部刺激（圖4.）， 居然發現這個心房撲動可能是來自右心房的。 根據entrainment的結果，甚至右心房下方峽部，就是這個回路的主要產生之處。(醫學術語解釋: PPI-TCL:8ms <30ms, the critical isthmus is highly possible)

圖3.

圖4.

    進一步使用高精密度定位以後， 整個右心房的撲動回路很漂亮的展現出來（影片1.)， 是順時鐘方向繞著右心房三尖瓣環的心房撲動。 

影片1.

     而且在右心房的外側有發現一個疤痕（圖5.）， 這可能是15年前接受心臟手術時放體外循環機的疤痕。 後來在右心房下方峽部電燒時(圖6.）， 發現的心房撲動速度慢慢變慢，最後就突然停止，恢復為正常竇性心率了！（圖7.）。

圖5.

圖6.

圖7.

電燒之後還要追蹤嗎？

    

     持續性心房撲動（一般定義：一次連續跳動七天以上的心房撲動，稱為持續性 Persistent )， 除了造成心跳不規則， 過快或過慢容易心臟衰竭之外， 還有可能會壓抑到正常的竇房結，房室結功能。 如果壓抑到了竇房結或房室結功能， 就有可能在電燒成功之後，反而跳不出正常心跳， 心跳過慢，變成要放心律調節器。

  比例有多高？根據一項針對221位持續性心房撲動病人的追蹤研究，電燒成功當下，有14位（6.3%）的病人產生竇房結功能異常以致心跳過慢，需要暫時性心律調節器。 但這 10四位病人當中有10個會自然恢復。 長期追蹤下來， 總共會有11位病人（5%）產生無法恢復的竇房結功能異常， 必須放永久性心律調節器， 11位當中有9位是在一年內發生。 有甲狀腺功能低下的病人或是年紀偏大（大於60歲） 更容易發生必須放心律調節器的狀況。 

   另外， 臨床心電圖上只有發現過心房撲動的病人， 也很有可能會有心房顫動發生。 就算只有發現過心房撲動，根據一項總人數有 8,257人的綜合薈萃分析（meta-analysis）， 能追蹤超過兩年以上的話，有26.2%的人之後會發現心房顫動。 心房顫動的發現比率， 當然和偵測工具有絕對的關係， 能夠監測時間越長，當然能發現其他心律不整的比例越高。 如果以單次心電圖， 和連續監測七天以上的心電圖貼片來相比， 之後心房顫動的發現比率分別是12.4%和45%， 相差將近三倍！！

之後黃先生決定？

    黃先生電燒完之後恢復正常的竇性心律， 平常生活運動大為改善。 但是他也明瞭到之後可能有心跳過慢或是心房顫動的可能性。 除了服用低劑量抗心律不整藥物及預防中風藥物之外， 也會每6到12個月追蹤24小時心電圖， 甚至是7到14天的心電圖貼片， 希望能早期發現問題，早期治療。

    

Ref

https://www.optechtcs.com/article/S1522-2942(07)700806/fulltext

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9181344/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21388977/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405500X16301013