心房顫動不只是心跳，還有別的！

   52歲的楊先生，正是所謂的三明治世代。父親年邁有慢性病需要照顧，女兒高中時期總是有一堆學業社交問題要操心。楊先生努力工作賺錢照顧家庭，一不小心沒注意，體重已經胖到110公斤，晚上睡覺時被老婆發現鼾聲很大，偶而停止。早上起床不太有精神，而且黑眼圈很嚴重。楊先生最近半年來一直覺得心神不寧，心跳忽快忽慢。蘋果手錶上就出現了心房顫動的警告。所以楊先生前來林醫師的門診求診。紀錄楊先生的病史之後，除了心房顫動之外，林醫師發現，楊先生也還有其他的問題要一併注意，並不是用導管電燒就能解決一切。

觀念革新：從「治標」到「治本」的AF-CARE整合照護

    2024年，歐洲心臟學會(ESC)發布了最新的心房顫動治療指引，提出了一個名為「AF-CARE」的全新整合照護架構 。這個架構的重點，是將[C] 共病與風險因子管理 (Comorbidity and risk factor management) ，也放在所有治療核心的位置 。

AF-CARE

[AF]-Atrial Fibrillation : 心房顫動

[C] Comorbidity and risk factor management: 共病症與風險因子管理

[A] Avoid stroke and thromboembolism: 避免中風與血栓栓塞

[R] Rhythm and rate control: 心律與心跳速度控制

[E] Evaluation and dynamic reassessment: 評估與動態再評估

統整式照護（Integrated management）

        心房顫動處理不僅是「吃藥或電燒」，而是用 AF-CARE 概念把共病（血壓、心衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止）與生活型態（運動、飲酒）一起納入。強調：辨識並積極處理風險因子，也是照護核心，並鼓勵以病人為中心、跨專科合作與衛教參與。

    這代表著：必須積極改善那片滋生心房顫動的「土壤」。高血壓、心臟衰竭、糖尿病、肥胖等這些看似各自獨立的慢性病，其實就像是心房顫動的溫床，不斷提供生長的養分 。必須同時把這些根本問題處理好，為心臟打造一個穩定健康的環境，接續的藥物治療，電燒手術等，才能發揮最大且最持久的效果。 先將重點表示如圖1. 

圖1. 

1. 高血壓 (Hypertension)

      高血壓是心房顫動最常見的共病之一。長期高血壓，心臟就像一個面對大阻力的幫浦，結構逐漸變化，特別是左心房會擴大、纖維化、僵硬。這樣的心房就容易產生不正常的電氣活動，心房顫動隨時可能上演 。嚴格控制血壓，不僅能降低心房顫動復發與惡化，更是預防腦中風，心血管事件及心臟衰竭的關鍵。

     請以7-2-2原則，每日定時測量血壓並記錄下來（如何量血壓可參考 https://epchlin1975.blogspot.com/2020/05/blog-post.html）。目標是將收縮壓穩定控制在120-129 mmHg，舒張壓控制在70-79 mmHg 。簡單來說，就是持續且穩定地維持在130/80 mmHg以下 。請務必規律服藥，切勿自行停藥或減藥。必須與您的醫師討論最適合您的降血壓藥物組合，部分研究顯示血管張力素轉化酶抑制劑(ACEi)或血管張力素受體阻斷劑(ARB)可能對於預防心房顫動復發有額外的好處 。一項納入 22 項病人本身有心房顫動的臨床試驗之統合分析顯示：收縮壓每下降 5 mmHg，重大心血管事件的風險可降低 9%。

2. 心臟衰竭 (Heart Failure)

 

   為什麼重要？ 心臟衰竭與心房顫動是一對惡性循環的難兄難弟。心衰竭時心臟功能不佳，心房壓力升高，容易誘發心房顫動；而心房顫動發作時，心跳過快且不規則，又會加重心臟的負擔，使心衰竭惡化 。在美國Framinham世代研究長達 30 年的追蹤期間，57% 的新發生心臟衰竭患者合併有心房顫動，而 37% 的新發心房顫動患者則合併有心臟衰竭。兩者狼狽為奸，若不積極介入，病情只會每況愈下。（心衰竭怎麼辦？https://epchlin1975.blogspot.com/2021/11/blog-post.html）

     如果經醫師診斷，已經有心衰竭，不論心臟收縮功效高低與否，請嚴格遵照醫囑服用心衰竭藥物。特別是，SGLT2抑制劑類的藥物（如FORXIGA 福適佳，JARDIANCE 恩排糖），已被證實對合併心房顫動的心衰竭患者有顯著益處，無論其心臟收縮功能是好是壞，都能降低心衰竭住院和心血管死亡的風險 。新的非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑 Finerenone (KERENDIA 可申達)，對於患有慢性腎臟病、第二型糖尿病和心臟衰竭的病人，也有降低新發生心房顫動/心房撲動的效果（和安慰劑相比，可下降17%）。此外，若有水腫情形（如下肢水腫、體重異常增加），利尿劑的使用也至關重要。每日在固定時間測量體重，是監測體液滯留最簡單有效的方法，一旦發現體重在短時間內快速上升，應及早就醫 。

3. 糖尿病 (Diabetes) 

     糖尿病不只是血糖高的問題，它會引起全身性的慢性發炎與氧化壓力，會持續傷害心房的結構與電氣穩定性，增加心房顫動的風險與惡化速度 。而且25%的心房顫動病人伴隨有糖尿病。

     要有效的血糖控制。除了飲食控制（例如以五穀飯代替白米飯、減少精緻澱粉）與規律運動外，請與您的醫師討論最適合您的降血糖藥物 。部分研究顯示，某些藥物（如SGLT2抑制劑，如FORXIGA 福適佳，JARDIANCE 恩排糖。GLP-1受體促效劑，如SEMAGLUTIDE胰妥讚，TRULICITY 易週糖）可能對預防心房顫動的發生有額外的好處 。請記住，穩定的血糖是穩定心律的基礎。

4. 肥胖 (Obesity)

     肥胖不只是體重問題，更是心房顫動的強力催化劑。過多的脂肪，特別是堆積在心臟周圍的「心包油」，會像一個發炎工廠，不斷分泌發炎物質，直接毒害心肌細胞，干擾心臟的電氣活動 。因此，減重本身就是一種非常有效的「抗心律不整」治療。

     指引給出了一個非常明確的「治療劑量」：如果身體質量指數 ( BMI: 公斤除以身高（公尺）的平方)已經大於27  kg/m², 那就是已經過重。那就至少減去目前體重的10%以上 ！這是一個有具體療效的目標。研究顯示，如果只減重3-4%，對於改善心房顫動的效果並不明顯；但一旦跨過10%的門檻，無論是症狀的改善、發作頻率的降低，甚至讓「持續性」心房顫動可能逆轉為「陣發性」。飲食也必須注意：選擇優質蛋白質（如魚肉、雞肉取代紅肉），多吃蔬菜水果，並用水果取代高熱量的零食點心 。對於BMI大於等於40 kg/m²的重度肥胖患者，或 BMI ≧ 35 kg/m2 且合併有肥胖相關疾病的病人，也可以與醫師討論是否考慮接受減重手術 。

5. 睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnoea)

 

     睡眠呼吸中止症會在夜間造成身體反覆缺氧、胸腔內壓力劇烈起伏，對心臟是極大的壓力，也是誘發夜間心房顫動發作的常見「藏鏡人」。許多患者自己並不知道有這個問題，常常是枕邊人先發現。在 心房顫動患者中，睡眠呼吸中止症的盛行率遠高於一般大眾。一份包含 13 個試驗、2,660 名參與者的統合分析報告指出，心房顫動患者中，輕度以上睡眠呼吸中止症  (AHI ≥5/h, AHI: 睡眠期間，每小時發生呼吸暫停 和低通氣 的次數) 的合併盛行率為 78%，而中重度以上  (AHI ≥15/h) 的盛行率為 40%。相較之下，一般族群的盛行率分別為 9%-38% 和 6%-17%。

     如果家人反應您睡覺會大聲打鼾、甚至呼吸會突然中斷，或是您白天總是精神不濟、開車或開會時容易打瞌睡，請務必主動告知您的醫師。指引特別強調，不能單靠症狀問卷來篩檢，因為非常不準確 。您需要接受專業的睡眠檢查（如多項睡眠生理檢查，Polysomnography），必需來設有睡眠呼吸中心的醫院睡一晚來診斷。若確診，持續在夜間使用正壓呼吸器(CPAP)等治療，將有助於穩定您的心律，減少夜間的突然發作。有統合分析也顯示，與常規照護相比，正壓呼吸器治療治療能有效降低電燒術後的復發風險約下降42%。

6. 運動(Physical Activity)

 

    許多病患因為擔心運動會引發心悸而不敢動，這其實是個極大的誤解。適度的規律運動能改善整體心血管健康、幫助控制體重與血壓，並顯著降低心房顫動的復發率與負擔 。不動，反而會讓心臟功能越來越差。

   建議您與醫療團隊討論，制定一個可型的運動計畫 。目標是每週進行150分鐘以上的中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車），或是75到150分鐘的激烈強度運動 。關鍵是「循序漸進」，從您能負荷的程度開始，慢慢增加強度與時間。避免突然進行超出體能負荷的劇烈運動，那反而可能成為心房顫動的誘發因子。

7.飲酒 (Alcohol)

 

    酒精對心肌細胞具有直接的毒性作用，會干擾心臟的電氣傳導，即使是少量也可能誘發心房顫動發作，這種現象甚至被稱為「假日心臟症候群」。對於心房顫動患者而言，戒酒或嚴格限制飲酒量是必要的自我保護。

   

  指引給出明確的「治療劑量」：將飲酒量降低到每週不超過3個標準杯，及每週酒精要小於30克。30克酒精大約等於600c.c的啤酒（酒精濃度5%）、或200c.c的紅酒（酒精濃度15%）、或75c.c的威士忌（酒精濃度40%）。尤其要絕對避免「豪飲」（binge drinking），也就是短時間內大量飲酒，因為這會對心臟造成急性衝擊，是心房顫動的強力誘發因子 。

後記：

    經過測量之後，楊先生身體質量指數(BMI)已經達到33  kg/m²。根據楊太太的反應，林醫師要求楊先生來本院睡眠中心檢查，果然有重度的睡眠呼吸中止（AHI ≥30/h）。運氣不錯的是：經過抽血和自我血壓紀錄後，發現血糖，血脂肪，血壓都還正常。心臟超音波也沒有心臟衰竭的跡象。經過和林醫師討論之後，先服用單一種的抗心律不整藥物。之後和睡眠呼吸科的醫生，訂製夜間的正壓呼吸器。也和減重科的醫生討論，設定飲食控制和運動的計畫，希望體重能降到BMI 30 kg/m²以下。多管齊下，心房顫動的電燒才能發揮最大效果。

參考資料：

1. 心房顫動之心率控制及中風預防。 https://www.vghtpe.gov.tw/News!one.action?nid=686

2. 心跳不規律恐造成中風台大團隊新技術治療心房顫動。 https://tw.news.yahoo.com/%E5%BF%83%E8%B7%B3%E4%B8%8D%E8%A6%8F%E5%BE%8B%E6%81%90%E9%80%A0%E6%88%90%E4%B8%AD%E9%A2%A8-%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E5%9C%98%E9%9A%8A%E6%96%B0%E6%8A%80%E8%A1%93%E6%B2%BB%E7%99%82%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95-010000834.html

3. 心房顫動 - 驛動的心跳林中行醫師。 https://epchlin1975.blogspot.com/2020/06/blog-post.html

4. 全人口中平均每一百人中就有一位罹患心房顫動，隨 ... - 心律不整衛教網。https://www.thrscare.org.tw/index.php?action=info-in&cid=6&pid=8

5. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation。 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation

6. 2024 ESC AF Guidelines.pdf

7. The 2024 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation Guidelines: A Moving Goalpost。https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11865665/

8. The Influence of Risk Factor Modification on Atrial Fibrillation Outcomes and Their Impact on the Success of Catheter Ablation - PMC - PubMed Central。https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11951490/

9. 我究竟罹患哪種心臟疾病? 長庚醫院大師講座讓您「心」安。 https://www.cgmh.org.tw/tw/News/PressNews/250902001

10. 2024 ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation: Key Points。https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2024/09/17/04/05/2024-ESC-guidelines-for-AF-esc-2024

11. 【心房顫動的生活照護指南：飲食篇】｜健康好夥伴。 https://onestoppsp.bipsp.com/articles/nf0003

12. https://www.obesity.org.tw/elearning/upload/guidance/%E6%88%90%E4%BA%BA%E8%82%A5%E8%83%96%E9%98%B2%E6%B2%BB%E5%AF%A6%E8%AD%89%E6%8C%87%E5%BC%95.pdf?v=20191205

13. Journal of the Formosan Medical Association 123 (2024) 159-178

14. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03264-4

心房顫動也會中風？該怎麼辦？

       69歲的姚女士本身有高血壓病史，這半年來苦於心房顫動，已經調整過藥物還是發作，後來決定接受電燒。但是聽醫師說，她的心房顫動加上高血壓，是有中風風險的，必須吃抗凝血劑預防。即使電燒完也要持續吃。姚女士不禁疑惑了，不能停嗎？不是電燒完就一切ok？何必吃呢？

心房顫動與中風有何關聯？

     心房顫動是指心房快速而不規律的跳動，約每分鐘300-600下。 一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血液流動不佳，容易滯留，很容易凝結成血栓。一旦這血栓從心房內掉下來，隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風（影片1）（圖1）。

影片1

    根據統計，心房顫動患者每年約有5%會發生中風。更比一般人高出5倍中風風險、3倍住院比率、2倍死亡風險1、3倍心衰竭風險。在台灣，約每5小時就有1人因為心房顫動而引發中風。而中風的病患，大約每6個人就有1個人是因心房顫動所引起。

怎麼評估心房顫動的中風風險？又要如何預防？

       一般心房顫動的中風的風險評估，目前全球各大心臟協會，包含台灣心臟醫學會皆推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具(圖2)。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），不須給予『抗凝血劑』預防；當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予抗凝血劑預防。

       那老藥阿斯匹林有用嗎？其實就藥理作用而言，阿斯匹林是『抗血小板』藥物。用以預防，在冠狀動脈硬化狹窄，或有放支架時，所形成的血栓。這和心房顫動時，因血液滯留，在心房形成的血栓性質不同。多項大型的研究結果顯示，阿斯匹林在心房顫動引起的中風，根本沒有預防作用。

口服抗凝血劑？

    口服的抗凝血劑在傳統以warfarin（市面上有華法令、脈化寧、可化凝等商品名）為主，自從1954年此藥物即被核准作為抗凝血藥物。其藥理機轉主要是因為凝血作用需要維他命K，而warfarin就是種維他命K拮抗劑，能干擾維他命K而達到抗凝血的作用。

    但是warfarin有許多的缺點，比如以下，所以台灣病患的接受度一直不高

1. 許多的飲食交互作用：比如動物肝臟(豬肝、牛肝)及深綠色蔬菜(如青花椰菜、菠菜、芥藍、蕪菁葉、芽甘藍等)會拮抗warfarin的作用；而蔓越莓，葡萄柚，當歸、大蒜、銀杏、丹蔘等又會增強warfarin的抗凝血作用。
2. 許多的藥物交互作用：抗生素，statin降血脂藥．．．．．等
3. 治療區間難以控制：因此需每月定期監測某種抗凝血指數PT INR，須控制在2-3之間，才是最佳抗凝血效果。太強時可能導致身體異常出血 (包括顱內出血)，太弱時則達不到預防血栓形成的功效。而且一直有研究指出，吃warfarin, 亞洲族群就是比西方人容易出血！

     

有更好用的新型抗凝血劑嗎？

       當然有！為了改善傳統口服抗凝血劑warfarin以上缺點，所以才有更安全方便的新型抗凝血劑問世。自2011年，台灣陸續有各種新型抗凝血劑（NOACs, novel oral anticoagulants)上市。都可以提供不亞於，甚至更勝過傳統warfarin的預防中風效果，安全性（更少的腦出血及胃腸道出血）也勝過傳統warfarin。一天只需吃1-2次，也不需每個月監測凝血功能PT INR。目前國內外心房顫動治療指引均建議，第一線使用NOACs作為心房顫動的預防中風用藥。而且臨床研究顯示，在亞洲族群中相較於warfarin、NOACs的安全性比使用在非亞洲族群更高。那目前國內的NOACs有以下四種：

1. Pradaxa, 普栓達：直接凝血酶抑制劑，一天吃兩次。萬一病患發生出血狀況，比如外傷，或是需緊急大手術，也是目前唯一有反轉劑的。
2. Xarelto, 拜瑞妥：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
3. Lixiana,里先安：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
4. Eliquis, 艾必克凝：直接Xa因子抑制劑，一日兩次。

     這些藥物，針對心房顫動病人的狀況，療效各有些許差異，也還是有少許的中風或出血風險。主要的禁忌症在於腎功能較差者無法服用。一但腎功能太差，或是還有其他合併複雜病況，為了預防中風，仍得乖乖吃warfarin。此外還是有某些藥物交互作用，這時請盡量與醫師配合，定期回診，並誠實告知其他用藥。

那心房顫動電燒完，還要吃抗凝血劑嗎？

     就目前的國內外治療指引，如果電燒術前當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），是需要吃抗凝血劑的，那術後就要持續吃。因為目前並沒有大規模的隨機雙盲試驗，將電燒後的病人分組試驗，所以並不建議電燒術的病人親身做『人體試驗』擅自停藥，否則碰上那少數的中風風險，會遺憾終身。更何況心房顫動治療是需要綜合考量的，包括三高控制，體重，電燒，預防中風．．．等等，一起做到，方能控制到最好成果！

      有發現嗎？如果有心房顫動，CHA2DS2-VASc評分量表為零分，目前不用吃抗凝血劑。但如果不去積極電燒處理，65歲之後CHA2DS2-VASc評分量表就是有1分。所以拖到65歲後才電燒，照目前的治療指引，就算電燒完也要續吃抗凝血劑。假如目前沒有任何其他疾病，並不想為了心房顫動，在65歲後終身吃抗凝血劑，就盡快趁65歲前電燒啊！！

   2025年8月底舉辨的歐洲心臟醫學會年會（2025 ESC)，有一個名為ALONE-AF 的多中心隨機臨床試驗發表。該試驗比較在心房顫動電燒術後一年，無任何復發的患者中，『停止口服抗凝血劑』與 『繼續口服抗凝血劑』的臨床療效。總共有840名CHA2DS2-VASc分數至少1分的成年患者，觀察兩年內的療效。結果顯示，停用抗凝血劑組的綜合事件發生率（包括中風、全身性栓塞和出血，0.3%）顯著低於持續治療組（2.2%），這一優勢主要歸因於出血事件的減少。而兩組的缺血性併發症（如中風、全身性栓塞）發生率則相似。因此，研究結論認為對於心房顫動電燒術後一年，無任何心律不整復發的患者，也許考慮可以停止口服抗凝血治療。不過目前僅有單一項研究，其中的CHA2DS2-VASc分數中位數僅2分，所以還是建議大家先遵照目前的治療指引，該吃抗凝血劑就要吃，即使電燒後也不要輕易停藥！

無法吃口服抗凝血劑的病人怎麼辦？

     的確有這一類病患，可能是

1. 反覆調整藥物還是經常出血。

2. 已經服藥了還是中風或是其他器官的血栓。      

     那怎麼辦？那還有另外方法，就是放入左心耳封堵器（圖3)。原理是什麼呢？ 如前面提到的，心房顫動是因為心房收縮太快，形同原地發抖，造成血液流動變緩，而左心耳恰巧是心房結構中的囊狀構造，容易成為滯留血液凝結成血塊的地方，根據文獻紀載，心房顫動患者，90％的血栓源自於左心耳。一旦左心耳血塊脫落往往造成全身性的血管栓塞。所以將左心耳封堵，可以防止大部分的血栓。目前健保有給付手術和材料費用。術前會使用『經食道心臟超音波』來評估左心耳結構與血栓風險。符合條件患者會在可經由股靜脈來置放。因為術中必須使用食道超音波來定位封堵器的位置，病人絕對無法忍受食道超音波的管子梗在食道裡超過30分鐘以上，所以整個置放手術過程還是需要麻醉。過程中股靜脈的導管傷口小於0.5公分，恢復快且不會留下疤痕，可以很快出院。放置後仍要持續吃抗血小板藥物。畢竟左心耳封堵術式侵入性治療，而且會放入異物。目前還是用於無法吃口服抗凝劑的病患，並不建議第一線使用於預防中風。

   如果對於麻醉有風險病人，比如年紀過大，有其他心肺疾病等，可考慮使用『心臟內超音波』（圖４）來定位。只需從另外一邊股靜脈置入，不需要麻醉，比食道超音波安全。但是健保沒有給付，病患需自費11萬。

   

      如果一直不想吃抗凝血劑，可以先放左心耳封堵器，然後停藥嗎？ 2024年在新英格蘭醫學雜誌發表的OPTION 試驗，比較了心房顫動患者，在接受電燒術、且中度至高風險中風（平均 CHA₂DS₂-VASc 分數為 3.5 分）的患者中，用『裝置左心耳封堵器，停用抗凝血劑』與『繼續口服抗凝血劑』這兩種治療方式的效果。追蹤3年後，出血風險比『口服抗凝血劑組』降低了約56%（P<0.001），所以『左心耳封堵器組』出血風險顯著『口服抗凝血劑組』。兩組的缺血性中風發生率都很低且相似（裝置組1.2%，抗凝血劑組1.3%）。預防中風方面，『左心耳封堵器組』不輸給『口服抗凝血劑組』。根據這個研究，如果只是為了不想吃抗凝血劑，而刻意的想放左心耳封堵器的話，都必須先接受電燒術，再放左心耳封堵器，才有預防中風，並減少出血的療效。而且術後仍然要持續吃阿司匹林。但是以台灣的健保給付條件，沒有發生出血或是血栓的病史，健保不會給付左心耳封堵器的材料和術式。

 

     

參考資料

1.  Chiang et al., JFMA 2016; 115 Dec:893-952   

2. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988

3.  腦中風危險因子防治指引：心房纖維顫動2016 –台灣腦中風學會

4. 心房顫動治療指引2016 – 中華民國心臟學會/中華民國心律醫學會 

https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1712011#.Xu9pu5MzbtM

https://wd.vghtpe.gov.tw/snc/Fpage.action?muid=4435&fid=4010

http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/10903/7.htm

https://www.healthnews.com.tw/news/article/33142/%E6%96%B0%E9%81%B8%E6%93%87%E3%80%80%E5%B7%A6%E5%BF%83%E8%80%B3%E5%B0%81%E5%A0%B5%E8%A1%93%E9%98%B2%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E8%80%85%E4%B8%AD%E9%A2%A8/?keyword=E885A6E6A297E5A19

https://www.youtube.com/@britishheartfoundation

https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010686

心房顫動

正常

心房顫動

                

      心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律不整，其發生率隨年齡逐漸增高。根據美國的統計，55歲以下的人，心房顫動比例大約是0.2%, 85歲以上的人可達10%。國內的統計，民國 107 年，台灣罹患心房顫動的民眾已超過 25 萬人，約占台灣人的 1.4% 。預估在三十年後，台灣民眾的心房顫動人口可能達到 4.0 %。比例還會隨著年齡越來越增加，在 65 歲以上 的人口可達 5%以上，80歲以上更有8%。實在不少！    

     

      過去曾經認為心房顫動傷害不大，因爲無立即的生命危險。但長期心房顫動所造成的風險不可忽視，特別會和其他慢性疾病一起成為『共病』，造成其他疾病治療的困難。心房顫動會造成心衰竭，腦中風，周邊血栓，罹病率及死亡率增加等。 老化會增加心房顫動之發生。

    據統計，心房顫動病人，和無心房顫動的病人相比，心衰竭率高出4-5倍，缺血性中風率高出2倍，總死亡率和心血管死亡率也都高出2倍。 而根據台灣腦中風登錄資料顯示，16.5%的缺血性中風個案其實有心房顫動。 

      2025年發表於美國心臟醫學院雜誌（JACC）的統合分析研究（FINE-HEART的次分析)，是有關於非類固醇類鹽皮質素受體拮抗劑 finerenone 在心腎代謝症候群 (CKM) 患者中的療效與安全性，共有14,581人。雖然有潛在的疾病，但都是在臨床試驗中有嚴格監控服藥的病人。即使是如此嚴格監控治療，如果發生新的心房顫動或心房撲動，相比於沒有發生的病人，其後續發生重大不良事件的風險都仍然也是升高的，比如心衰竭率是3.8倍，總死亡率是4.3倍，心血管死亡率是5.4倍。

    由此可知，心房顫動所造成的影響，在一般病患，和臨床試驗中密集監測治療的病人，都是一樣的嚴重！所以，如何有效的預防及治療心房顫動實為目前重要的課題。

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2021年9月3日News 98 電台談心房顫動

2020年11月美國心臟學會對心房顫動的最新研究

肺靜脈以外構造產生的心房顫動

Ref.

1. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration

with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 

2. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.03.429

   

心臟內的眼睛 - 心內超音波 ICE !

      

     鐘先生75歲，糖尿病和高血壓控制得還不錯。但過去兩年一直為反覆的心房顫動和心房撲動困擾，一發作起來就會心悸，下肢水腫，坐立難安喘氣，產生心衰竭的症狀，每兩三個月就來急診報到，十分辛苦。於是林醫師和他討論是否要電燒根除心房顫動。根據心臟超音波和電腦斷層的檢查，鐘先生的左心房橫徑達49mm, 體積已經達到約180c.c（一般人約60到100c.c)，而且他的心房顫動已經屬於持續性。因為心臟過大，所以冷凍氣球不適用，使用傳統熱能電燒時間可能要到五到六個小時，於是決定使用脈衝場電燒(Pulsed-Field Ablation, PFA)。林醫師有提及可以使用心內超音波( Intracardiac echo, ICE)，但是首次心房顫動電燒，必須自費台幣10萬元。這個費用實在不低，於是想要了解進一步的好處在哪裡？

為什麼電燒手術中需要影像導引？ 

      心臟是一個結構複雜、不斷跳動的器官，心房顫動的導管電燒術，是用細長的導管，進入心臟內進行操作。因此，為了確保精準安全，必須有即時的影像導引。以往是「X光透視」（Fluoroscopy）（圖1.）。就像拍攝一部即時的黑白電影，醫師由螢幕看到導管在體內的相對位置，並引導它到達心臟。 

圖1.

      然而，X光透視有兩個限制。第一，會產生游離輻射。儘管單次手術的輻射劑量都在安全控制範圍內，但無論對患者還是長時間暴露在手術室環境中的醫療團隊而言，盡可能地減少輻射暴露，還是最好的。第二，X光只能清楚顯影高度不透光性的組織。對於心臟內部的軟組織結構，例如心房壁的厚薄、瓣膜的活動、以及導管與心肌組織之間真實的接觸情況，無法看到細節。它更像是一個二維的輪廓圖，而非一個立體的、細緻的解剖圖。 

   即使現在有了立體定位（圖2.），仍然是『模擬』心臟立體結構的概念，並不是100%『即時』看到心臟的跳動和導管的相對位置。偶而仍會發生立體定位和實際心臟內構造有差距的狀況。

圖2.

深入心臟的心內超音波(ICE) 

    心內超音波(ICE) 基本構造，就是個筆尖大小的超音波探頭，安裝在一根導管（直徑3-4公釐）頂端（圖3.） 。經由病人大腿的股靜脈，將心內超音波(ICE) 導管，引導至心臟的心房內，從心臟「內部」發出超音波，即時生成高解析度的動態影像。像在心臟內部放置了一台即時轉播的攝影機，讓醫師清晰地觀察心臟內部的真實情況 

圖3.

心內超音波(心內超音波(ICE) ) 能看到什麼？

     1.  清晰的解剖結構：心內超音波(ICE) 能夠即時、高解析度地顯示心臟的各個腔室、瓣膜的開合、心房中膈，以及治療的關鍵目標——醫師甚至可以利用心內超音波(ICE) 來重建左心房的3D模型，作為手術的地圖 (影4.)。

影4.

     2. 精準的導管定位：在螢幕上，可以清楚地看到消融導管在心腔內移動的軌跡。

     3.  PFA成功的關鍵要素——組織確實接觸：這是心內超音波(ICE) 所能提供最重要的資訊。心內超音波(ICE) 可以讓醫師脈衝場電燒導管的電極是否確實緊貼在心房壁上 ，可以判斷接觸是「好」還是「不好」（圖5.)（影6.）。多項研究都強調，良好組織接觸對於PFA能否形成有效，且穿透心臟壁的有效持久電燒疤痕至關重要 。這種視覺化的確認，將醫師對於接觸力的「體感猜測」，轉變為客觀的「影像事實」。

圖 5.

影6.(紅圈內的圓籠狀物即為PFA導管)

      4. 即時的安全監控：心內超音波(ICE) 能夠即時監測任何潛在的併發症，例如心包膜積液（心臟周圍出現不正常的液體）或是導管上形成微小血栓等。心內超音波(ICE) 的靈敏度極高，往往能在病人出現血壓不穩等症狀前就偵測到心包膜積液，讓醫師能立即應對 。同樣地，若導管上不幸形成血栓，心內超音波(ICE) 也能即時發現，讓醫師能及時處理，避免血栓脫落造成更嚴重的併發症。

心臟內超音波(心內超音波(ICE) ) 對脈衝場電燒(PFA)的確實好處在哪？數據呢？

長期成功率好     

     一項發表於心律學領域頂級期刊《Heart Rhythm》的多中心研究，對比了使用心內超音波(ICE) 導引的PFA手術與僅使用傳統X光透視的PFA手術 。這項研究納入了近600名心房顫動患者，追蹤18個月後，發現

      1. 心房顫動的復發率顯著降低 :有心內超音波(ICE) 監控導管與組織接觸時，術後復發率 12.6%，傳統Ｘ光透視輔助手術為 22.3%。表示使用心內超音波(ICE) 導引，能夠讓更多的患者在術後長期維持正常的心律 

      2. 電氣重連率較低：所謂電氣重連，即是他們先前被PFA電燒過的區域的疤痕，是否出現了缺口。即電氣活動重新連結 ，又可以重新放電，而導致心房顫動復發。對於前述心房顫動二次復發的患者，再接受第二次電燒手術時發現，在心內超音波(ICE) 組中，僅有 10.3% 的患者在是在之前電燒過的區域有電氣重連 ，表示第一次PFA所創造的疤痕非常堅固持久，復發可能是由其他新的問題所引起。而在X光組中，有高達 59.2% 的患者，是在之前電燒過的區域有電氣重連！這表示復發的根本原因，很可能就是第一次PFA手術時電燒地不夠徹底。 

電燒手術過程較安全

      1. 心房中隔穿刺成功率高：一項針對心房顫動電燒，有156人的比對研究之下。發現在心內超音波(ICE) 的導引下(影7.)，醫師在第一次嘗試時就成功完成穿刺的比率是 100% 。而使用傳統X光透視方法，首次穿刺的成功率則為 87.2%。 更高的首次成功率，表示可以短手術時間，增加安全性。多項研究也指出，心內超音波(ICE) 引導下的心房穿刺，對於解剖構造較複雜或異常的病人尤其有幫助，能有效降低相關併發症的風險。

影7.

     2.減少輻射暴露：這是心內超音波(ICE) 最直接的優勢。透過心內超音波(ICE) 提供的清晰影像，醫師可以大幅減少對傳統X光透視的依賴。 同樣的研究，發現 

    ● X光透視時間：從平均7.6分鐘，顯著減少到5.7分鐘 。

    ●輻射總劑量：從平均332.3 mGy，顯著降低到208.4 mGy。

    ●顯影劑用量：從平均6.0毫升，大幅減少到2.7毫升 

   甚至有機會做到完全的零輻射。

    3. 即時監測併發症：

    ● 心包膜積液：這是指心臟周圍的心包膜內出現不正常的血液積聚，可能壓迫心臟而產生休克。心內超音波(ICE) 可靈敏地偵測微量的積液(影8.)，在出現血壓下降等症狀之前，就已經能從螢幕上看到警訊，從而立即處理，避免情況惡化 。

影8.

    ● 及早發現血栓形成：在極少數情況下，手術用的導管上可能會形成微小的血栓，甚至左心耳仍然有微小血栓。心內超音波(ICE) 直接看到這些附著物，讓醫師可以及時補救，例如用特殊導管將其抽吸出來，以防止其脫落造成中風。

總結

      PFA是更安全的心房顫動電燒技術，「接觸良好」是PFA長期成功的基石。心內超音波配合PFA能創造持久有效的電燒疤痕，防止日後復發。使用心內超音波來「親眼確認」接觸，可以顯著降低心房顫動的長期復發率，並大幅減少因治療失敗而需要再次手術的機率。心內超音波(ICE) 提供手術當下明確的安全效益，減少併發症（避免心包膜積液的休克，及早發現血栓），顯著減少輻射暴露 ，讓進入左心房的關鍵步驟更安全。後來鍾先生決定使用心內超音波(ICE) ，手術順利完成。現在三個月過去了，他感到前所未有的輕鬆，走路運動時都不會像以往一樣心跳快快慢慢不舒服，也希望可以多運動讓糖尿病，高血壓得到更好的控制。

參考文獻

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6.https://www.imrpress.com/journal/RCM/23/1/10.31083/j.rcm2301025/htm

心房顫動電燒怎麼燒？

      59歲的李先生一直有高血壓，2個月前產生輕微中風，住院一個禮拜，雖然行動能力恢復，但力氣和思考能力有點不如以往。回顧過去幾年的病史，原來有陣發型的心房顫動，中風住院時也有發作。於是想要徹底解決，接受電燒。但是覺得要更進一步了解步驟。

心房顫動怎麼產生的？

    要知道如何電燒成功，總要了解一下心房顫動產生的原理，這段歷史相當有趣。早期的心臟科醫師，約1990年代以前，只知道心房顫動時，心房到處是快速混亂的放電，於是心臟外科醫師把心臟打開，把心房內的各個解剖構造，以手術刀劃開後縫合（圖1）。刀痕結疤後形成電氣屏障，就把放電點就會限制在局部。有沒有發現刀疤複雜的像迷宮？所以手術英文以發明此手術的醫師姓名(Cox) 加上迷宮（Maze）命名，叫Cox-Maze 手術，有時中文就直接翻譯『迷宮手術』。而早期的心房顫動研究，都有勞苦功高的心臟外科醫師參與。

圖1

     1990年代後，越來越多的研究發現，從正常心律要轉變成心房顫動，總有先有幾個異常心房放電點，然後才會爆發成心房顫動。林醫師的恩師，現任台中榮總院長陳適安教授，當時也積極投入研究，他發現這些異常起始放電點，絕大多數都是從左心房後方的4個肺靜脈入口開始（圖2a，摘錄自論文原圖），先有短暫的快速的心房期外收縮，繼而就會放電越來越快，越來越持續，而形成心房顫動（圖2b，肺靜脈內快速放電，引發心房顫動）。1999年，陳適安教授在國際上發表，也就是電燒左心房後方的四個肺靜脈入口周圍，消除掉異常起始放電點，就能有效的減少心房顫動的發生率（79個病人中，有68個，約86.1%，半年後都沒有復發）。陳適安教授自此之後成為台灣心律不整電燒的權威，這更是台灣醫療名揚國際的成就之一！ 

圖2a

圖2b

      從此之後，各式各樣的研究和電燒方法如雨後春筍般出現。其中也發現有10-30%的病人，異常起始放電點不只肺靜脈，可能是左右心房的其他地方。比如陳適安教授也曾發表首篇，右心房上腔靜脈起始放電，引發心房顫動的研究論文。陣發型心房顫動萬一進展到持續型的，會在左右心房的各個地方出現更多的持續的異常放電點。（圖3）
 

 圖3

 所以要燒那裡？怎麼燒？

      電燒，就是射頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)的簡稱，就是於單點上利用電流產生熱能破壞細胞，並點與點連接達到肺靜脈隔離。經過這三十年來，八萬多篇文章的研究，結論是：既然心房顫動是由心房的異常放電點所開始，就要從一開始的地方清除掉！ 最有效的方法，將左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌確實電燒隔離，使異常放電點無法傳出肺靜脈！也會隨個人狀況不同，電燒其他可能的異常放電點，比如右心房的上腔靜脈或是下方峽部。（圖4）

圖4

    在住院之前，會先由門診安排心臟心房的電腦斷層（需打顯影劑顯影），和經食道超音波（確認左右心房內沒有血栓，萬一有血栓，在心房內進行電燒會有血栓打出，有中風的風險！）
      
     在導管室內，於頸部右方的頸靜脈，右大腿的股靜脈，左大腿或右手腕的動脈，放入不同的管鞘和可收集訊號的電極導管。而右大腿的股靜脈的長管鞘，置入長的心房穿刺針，由右心房穿入左心房，將長管鞘帶入左心房，之後就可將各種電燒管或電極導管帶入左心房。（圖5）

圖5

      接下來結合之前的電腦斷層和電極導管的訊號，做出心房輪廓立體定位，就可進行電燒。電燒的第一目標，絕對就是左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌！目前都會建議病人使用有向量探測器的電燒管，可以確認電燒管觸及心房壁的力道和方向（圖6），有效地增進電燒能量傳遞，並縮短時間，確實地隔離肺靜脈裡的放電點。

圖6

     相對於傳統射頻電燒的熱能，另外一種隔離肺靜脈的方式，就是冷凍消融氣球（圖7），使用液態的氧化亞氮(nitrous oxide, N2O)注入冷凍氣球中，達到在氣球與細胞介面-30˚C到-50˚C的低溫，造成破壞細胞的效果，以冷凍方式『凍傷』肺靜脈周圍的心肌。在手術成功率方面兩者相仿，長期追蹤兩者治療陣發性心房顫動的成功率相當，後遺症比率也沒有太大差別。使用有向量探測器的電燒管，加上麻醉時間，整個手術的時間大約3-4小時，冷凍消融氣球時間還更短，大約2小時。

圖7

     此外，左心房是構造複雜的立體結構，如果心房顫動跳比較久，或是合併其他高血壓之類的疾病，使心房擴大變形，電燒管會較難以有效接觸到心房壁上，降低了電燒效率。這幾年台灣也引進可彎曲式的長管韒，而且可在3D立體定位下顯影（圖8），能使電燒管有更有效率的移動和觸及心房壁，減少手術時間。能以較少時間達到同樣電燒效果，當然安全性也更有保障。

圖8

    從2018年起，有更新一代的脈衝電場消融PFA。原理是利用800-2400伏特的電壓（一般家用牆上插座電壓是110伏特），以毫秒（millisecond，10-3秒)到微秒（microsecond，10-6秒）為單位，反覆電擊心肌細胞，讓不正常放電的心肌的細胞膜開孔而迅速凋亡。人體不同細胞的細胞膜對於不同電流組合有不一樣的耐受性。脈衝電場消融PFA可以設計出僅會破壞心肌細胞細胞膜的電流組合，但是同時盡量不傷及周圍組織。具有以下優點(圖9.也顯示三種不同消融能量的對比):

1. 手術時間減少40%以上
2. 復發時的總量時間少，症狀比較輕微。
3. 副作用少 。

圖9

   

效果如何？副作用？費用？

      

      目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60%。 
    
       傳統電燒這10年來的技術有長足進步，副作用已經相當的少。根據2023年美國心臟醫學會雜誌（JACC)一個收集了2013-2022年各項論文的薈萃分析（meta-analysis），傳統電燒總體副作用比例是4.51%。其中需要手術，或緊急介入的嚴重併發症，甚至死亡的比率，都小於0.5%。如心包膜出血或填塞需要引流或手術（0.43%），中風/短暫性缺血發作(0.17%) ，永久性膈神經傷害 (0.08%)，有症狀的肺靜脈脈狹窄(0.05%), 需要手術的心臟食道瘻管(0.05%)，因手術而死亡(0.06%)。
      

     由於心房顫動的電燒需要在病人躺在台上較久時間，電燒的過程中可能又有疼痛感。所以有部分的醫師和病人會選擇全身麻醉。以林醫師所在的醫院，大約需要台幣2萬5千至3萬元自費。而有向量探測器的電燒管，病人需部分負擔5萬元（以往需自費12萬)。如果行有餘力，要用更高能量（一般電燒管最多40瓦，這種高能量電燒導管可以到90瓦)，更多降溫系統(減少併發症)，更節省時間(節省約40-50%)，病人需部分負擔約7萬元。

    有時候心房顫動病史超過一年以上，心房已經擴大，會讓電燒管有『鞭長莫及』之感，碰不到心房壁，手術時間就有可能延長。希望能再減少手術時間，達到確實接觸心房的電燒效果，可以使用可彎曲式的長管韒。但健保沒有給付，必須自費約5萬8千元。

    所以用最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，或是高能量電燒導管（圖10），以及可彎曲式的長管韒，住院約4-5天，病人的總負擔費用約15-18萬。整個的電燒手術時間大約是2-4小時。

圖10

       如果是冷凍消融氣球，目前病人的部分約需部分負擔11萬5千元，較不疼痛，不用全身麻醉。所以住院約3-4天，病人的總負擔費用約12萬5千元。但是冷凍氣球的管徑比較粗， 過往的病人經常發現有鼠蹊部瘀血的問題， 用自費的血管止血器（圖11），可以減少後續問題，費用大約1萬4千元，費用就會到約14萬元。不過，冷凍消融氣球設計只能來做肺靜脈隔離的，萬一還發現有肺靜脈以外的其他放電點，冷凍消融氣球就無法觸及其他解剖學構造的放電點。

圖11

     假如是持續性心房顫動超過一年以上，心房也擴大到一定程度，就需要更大範圍電燒，更精準定位出其他放電點。這類病人還是建議用電燒導管，甚至使用高精密度定位系統。而目前可以進一步定位出持續性心房顫動其他放電點的高精密度定位導管，自費約需7萬。所以，持續性心房顫動超過一年以上，如果心房也擴大了，想要完整，安全舒服的電燒手術，總費用大概會有22-23萬。

      關於最新的脈衝電場消融PFA，可以有效減少手術時間。醫生在手術時，更有餘裕可以兼顧病人的狀況，減少可能的併發症，也能提高電燒的精細度。不過既然是新科技，相對安全有效地器材，費用勢必比較高昂。目前脈衝電場消融PFA的醫材必須要自費35萬。而且PFA血管管鞘更粗，內徑是一般電燒管鞘的兩倍。如果想要減少術後鼠蹊部瘀血腫脹的機率，更是建議使用自費血管止血器。因為是電流電擊的基本原理，所以一定要麻醉，出院整體費用約41-42萬左右。

   
       而外科手術就完全沒有用了嗎？當然還是有的！在某些瓣膜性心臟病的病人，如果同時有心房顫動，會在做瓣膜手術時，『順便』也做Cox-Maze 手術，一次將瓣膜和心房顫動的問題一併處理。

實例

   解釋的時候林醫師當然要讓病人看看實際病例。這是一位53歲的女性病人，心房顫動發現一年之內就積極的想來處理，心房也尚未擴大。於是選擇比較快速舒適，也比較便宜的冷凍氣球。在準備過程中就發現一直短暫又快速的心房期外收縮，根據心電圖的圖形判斷有可能是右上肺靜脈的放電，當環形電極放入右上肺靜脈時，的確發現快速的放電，而且會傳出來到整個心臟產生短暫的心房顫動（圖12, 可往上看看圖2b，是不是很像？）。

圖12

     當冷凍氣球塞到右上肺靜脈的時候，也刺激到肺靜脈而引起放電，但是當溫度下降到負50度以下時，右上肺靜脈裡面還是持續放電，但是肺靜脈周圍心肌已經被冷凍氣球有效隔絕，所以裡面的快速放電根本傳不出來。可以看見靜脈裡面的依然快速放電，但是整個心臟是規則的跳動（圖13）。

圖13

結論

       經過解釋之後，李先生希望達到最好的治療效果，也充分理解可能的風險。加上希望徹底把異常放電點清除，所以選擇最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，以及可彎曲的長管鞘。已經做完電腦斷層及經食道超音波，一週後就要入院囉！

      

    

    

參考資料
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強生公司訓練資料

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