心房撲動是什麼？

        66歲的高先生，平日已經有高血壓，2年前放了冠狀動脈支架，也開始洗腎。一個月前突然心跳不規則，忽快忽慢，休息走路都會比以前喘，尤其是洗腎時心跳更是忽快忽慢，十分難受。去看醫師之後，心電圖顯示是典型的心房撲動（atrial flutter)。醫師說，除了要預防中風之外，電燒的效果很好。高先生疑問：心房撲動是什麼？不能吃藥嗎？

心房撲動是什麼？ 與心房顫動有何不同？有何相同？

         不同的是心律不整的電氣傳導機制，相同的是都有中風的風險。心房顫動是心房裡到處都是混亂放電的放電點和小迴路，心房撲動是有固定的大迴路在繞圈圈(圖1）。心房撲動發作時，心房跳動速度也可能如心房顫動一般，到每分鐘200-250下，導致心房如同發抖一般，無法有效打出血液，導致血液滯留，產生血塊，一旦打入腦部，一樣有中風的風險（圖2）。所以心房撲動時，要和心房顫動一樣做中風風險的評估（CHA2DS2-VASC分數，圖3），大於1分時仍要考慮服用抗凝血劑，預防中風。

     心房撲動和心房顫動，也常共存。往往心房撲動發作幾年後，會慢慢產生心房顫動。而心房顫動病患也常同時發現有心房撲動。

心房撲動要怎麼處理？

       首先，必須先預防中風， 如同心房顫動一般（圖2, 圖3），如果分數大於1分，就必須考慮吃抗凝血劑預防中風。如果有症狀（心悸，胸悶，喘...等），可考慮進行電燒。因為心房撲動是單一迴路，只要將迴路燒斷即可，比多點混亂放電的心房顫動要容易。電燒成功，如果追蹤時有把握不再復發，可以考慮停掉抗凝血劑。

     以高先生為例，以心電圖來看（圖4），是在右心室逆時針旋轉的迴路，是典型的心房撲動。以健保給付的立體定位重組後，的確可以看出很標準的迴路動向（如動畫和圖5所示）。電燒時，只要將如圖5所示，將右心房下方的峽部燒灼，把迴路切斷，心房撲動就會停止。這類典型的心房撲動，電燒所需用到的器材目前都有健保給付，電燒後的復發率小於10%

     那非典型的心房撲動呢？ 也就是迴路不限於右心房，可能在左心房或是其他處(圖6)  ，某些與心臟手術後的疤痕有關。這類非典型的心房撲動就需要更高精密的立體定位，有的可能超過10萬元台幣。電燒後的復發率可能大於10%。所以，有一部分的心房撲動患者，如果症狀不顯著，會選擇藥物控制。

高先生電燒之後

       高先生的心房撲動，電燒過程中就停止了，回復正常心律。回家後，喘跟胸悶的狀況也有改善，洗腎時也不再難過。生活品質獲得大幅度改善，實在是相當有效啊！

  

       

      

         

    

           

   

ref. 

1. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia 
2. https://thoracickey.com/supraventricular-arrhythmias-part-ii-atrial-flutter-and-atrial-fibrillation/

3.   2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 

4.  https://www.health.harvard.edu/heart-health/how-atrial-fibrillation-may-affect-your-brain

5. http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/10802/8.htm

    

  

2020年11月美國心臟學會對心房顫動的最新研究

 2020年11月16日，頗負盛名的新英格蘭雜誌(NEJM)，發表了2篇有關心房顫動的文章。同時間美國心臟學會 2020 年會也發表心房顫動的最新研究。這些臨床試驗更證實了以往對於心房顫動的治療經驗。

越早電燒心房顫動，對病人未來預後越好

      目前現行的心房顫動治療準則，對於初次發現的病人，仍先建議使用抗心律不整藥，如果仍有症狀，才進一步接受電燒或冷凍球囊燒灼。新英格蘭雜誌的EARLY AF study, 收治 303位 陣發性心房顫動， 有症狀的病人，確定診斷即馬上接受冷凍球囊作為一線治療。觀察一年，而且病人接受了皮下植入心律監測器，可以分秒持續監測心律達一年以上，更為準確。結果馬上使用冷凍球囊的病人，和只服用抗心律不整藥相比，一年後可以下降約50%的心房顫動復發比例. 

      新英格蘭雜誌的另一篇STOP AF study, 收治 203位 陣發性心房顫動， 有症狀的病人，確定診斷也是馬上接受冷凍球囊作為一線治療。觀察一年和只服用抗心律不整藥相比。接受冷凍球囊的病人有74.6%一直能維持正常心律，而藥物組只有45%。  

     林醫師怎麼看？雖然這兩個研究使用的方式是冷凍球囊， 但是與傳統電燒方式的原理相同，都是將左心房的肺靜脈的放電點電燒隔絕。而現在電燒導管的科技也日益進步（如具備向量感測器，更有效安全）。電燒導管還能處理肺靜脈以外的放電點（冷凍球囊僅能隔絕肺靜脈）。以台灣的健保給付條件而言，冷凍球囊自費接近台幣20萬，向量感測器的電燒導管自費約5萬。所以，一旦確診心房顫動，馬上使用電燒或冷凍球囊燒灼（圖1），絕對是合理有效的治療選擇。

延長監測天數，更能提前發現心律不整

      SEARCH AF研究， 收入336 位心臟手術術後病人，本身無心房顫動病史，但臨床評估有中風危險者，接受能黏貼持續14-30天的心電圖貼片（圖2）監測，和一般傳統追蹤方式（單次心電圖，或是僅能貼24小時的心電圖）相比，抓出 10 倍超過6分鐘的心房顫動/心房撲動次數（19.6%, vs 1.7%）

      林醫師怎麼看？ 雖然這研究對象是心臟手術術後且具有中風風險病人，但是心律監測時間越長，越有可能抓到心律不整。目前健保給付的只有貼24小時的心電圖貼片。台灣目前有可以貼7天（自費約8000元），或14天(自費約11000元)。所以如果具有中風風險（糖尿病，高血壓，年齡>75歲，已經中風過一次....等），或是真有心律不整的症狀，但沒有每天發作，就可考慮7-14天的貼片。如果有過突然暈倒，失去意識的病史，甚至建議可以裝皮下心律監測器（圖3，體積很小，裝於胸前皮膚下，裝置後通常沒有太多不適感，不影響運動），可以持續監測達3年，能抓到心律不整發作時的心電圖的機會更大。

補充魚油對於預防心房顫動沒有效果

     VITAL-RHYTHM研究，收治25871名從未有過心房顫動史的病人，以隨機雙盲方式分派約12500人補充魚油主成份(EPA/DHA）及維他命Ｄ，另一半約12500人僅服用安慰劑藥品。追蹤5.3年後，新診斷出的心房顫動病人，兩組人數比例相當（補充組：3.7%，安慰劑組：3.4%）。也就是魚油對於心房顫動的預防，沒有作用。

     林醫師怎麼看？既然特定的營養補充品沒有用，還能如何預防心房顫動的發生？那就好好照治療指引內說的，

1.注意體重避免肥胖

2.勿過量飲酒及咖啡

3.追蹤治療三高（高血壓，糖尿病，高血脂）

4.注意是否有睡眠呼吸中止（如過度肥胖，或睡覺時鼾聲會突然中斷，或外型粗脖子短下巴後收，圖4）。如果有需積極治療（如睡眠時戴正壓呼吸面罩，圖5）。

    

感謝台大醫院高定瑋醫師臉書整理(https://www.facebook.com/willy.gao/posts/3448061898624740)

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029554?query=recirc_curatedRelated_article&fbclid=IwAR2P-COC_jXQ37yTvpXnfGhZxmPRgP0FFlksz2kq8LFtT5Poc-TF7uya6EQ

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2029980?query=recirc_curatedRelated_article&fbclid=IwAR2ZlY-_p6qorn7EJQLMBtYFxwFtqBG-FMw7XojS8XYEe6sHgckMjo6j82o

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 

https://grinews.com/news/%E7%9D%A1%E7%9C%A0%E5%91%BC%E5%90%B8%E4%B8%AD%E6%AD%A2%E7%97%87%E7%9A%84%E7%97%87%E7%8B%80%EF%BD%9C%E5%85%A8%E6%B0%91%E6%84%9B%E5%81%A5%E5%BA%B7-%E7%9D%A1%E7%9C%A0%E7%AF%8727/

心跳過慢與心律調節器

   44歲的黃先生平常沒啥大毛病，是個好丈夫好爸爸，但是工作壓力大，一天半包煙戒不掉，。老婆最抱怨他的，就是打呼聲音大，還會忽然停止個幾分鐘，又突然開始打呼，實在擾人。最近兩個月一直覺得體力不好，一個小感冒完體力越來越差，連腳都開是有浮腫。診所醫師血壓一量，血壓145/90, 但心跳只有每分鐘35-45下，還不太規則！家人送他去急診室，心電圖做出來後，急診室醫師建議先收加護病房治療檢查。過了2-3天的檢查後，心臟科醫師說，，這是慢性的『第三度房室阻斷』，建議要放永久性的心律調節器。 黃先生和家人疑惑了，房室阻斷是什麼？ 心跳多慢算有問題啊？只有心律調節器這個治療方式嗎？

心跳要多慢算有問題？

   正常的心跳速度，休息平靜時，通常是每分鐘60-100 下。如果少於每分鐘60下 ，即可稱之為心跳過慢(bradycardia)。當心跳過慢時，可能會出現頭暈、 疲倦、無力及昏厥等症狀。不過心跳速度的數字較慢並不代表一定有問題，還需要進一步的綜合檢查判斷。

    

為何會心跳慢？

    

    如圖1. 正常的傳導系統包含產生心跳訊號的節律點(竇房結)，以及在心房心室間中繼傳導訊號的房室結，還有後續的傳導束。心跳訊號由竇房結啟動後，傳導至心室肌肉引發收縮。任何一部分的傳導組織出現病變，而無法維持正常放電或傳遞訊息時，就可能會發生心跳過慢。而通常問題會發生在

1.心跳訊號起始點-竇房結，即『病竇症候群』

2.心跳中繼點-房室結, 即『房室阻斷』，有第一度到第三度。第三度就是心房心室完全阻斷，沒有連結關係。

心跳慢一定有問題嗎？

    有些心跳慢是屬於生理性的。健康的人在睡覺或休息時，常發生短暫的心跳過慢是。如果使用心電圖連續監測，經常可以發現心跳速度小於 50 次/分。但只要醒來時，或是一活動，心跳就能隨之加速，那就表示心跳節律功能沒問題。尤其在運動員，或年輕人較常見，但並不一定代表有嚴重的疾病。

       絕大部分的狀態中，病患的心跳速度要小於每分鐘40下，或突然暫停3-5秒以上，甚至更慢，才會產生比較明顯的症狀。醫生同時也要做綜合判斷，確定症狀是與心跳慢有關聯性，治療方式才會正確。

心跳慢要做哪些檢查？

    

    可以參考圖2。首要一定是完整的12導程心電圖，能給心臟科醫師最完整的資訊。而心跳過慢不一定會持續發生，如果偏偏在做心電圖的時候一直沒有發作，可作健保給付的24小時心電圖紀錄（Holtor）。如果還是沒記錄到，可以考慮7天或14天的心電圖貼片，記錄時間更長，更有可能確實抓到。但是目前健保沒有給付，可能需台幣7千到1萬元的自費。如果還是無法確定診斷，可以考慮做電氣生理學檢查（ 圖3），由大腿股靜脈將電極導管伸入右心房內，以電刺激方式，確認竇房結或房室結功能。

    確定診斷後，就要查是否有其他次發原因造成心跳慢

1. 藥物：如降血壓藥的乙型阻斷劑，鈣離子阻斷劑，或是傳統的強心劑-毛地黃，都會影響竇房結或房室結功能。甚至許多中藥，其實都含有毛地黃成分。
2. 心肌梗塞：供應竇房結或房室結的冠狀動脈阻塞了。
3. 電解質：抽血即可檢查，比如高血鉀。
4. 內分泌：抽血即可檢查，比如甲狀腺
5. 睡眠呼吸中止：在睡眠時呼吸中止，造成慢性缺氧。長期以來會造成高血壓，心律不整

     

心跳慢要如何治療？

    假如確定有以上病因，則處理之後，心跳過慢有可能恢復。比如停藥，做心導管打通血管，治療電解質和甲狀腺低下....等。也有可能以上原因過久沒有矯正，已經產生不可逆的變化。如果沒有以上原因，那就有可能是純粹是竇房結或房室結老化引起的，老化當然也是不可逆的。

    

    如果確定是不可逆的，那只有一種治療方式，裝置心律調節器。傳統心律調節器是一附有電池的電子儀器，由電池(generator )、電極(electrode)及導線(lead)三部份所組成(如圖4)。電極的前端安置在心臟裡面，會感應心臟的電氣活動，電池會以一定的設定邏輯來判斷，便會將電刺激傳到心臟，使心臟維持規律的跳動。裝上心律調節器時，並不表示病人未來的生活將會受到嚴重的影響，因為目前的心律調節器外形都很輕便，且目前醫學技術相當成熟，只要能依照醫護人員的建議照顧自己，都可以維持原有的生活品質，連游泳都可以。

      傳統心律調節器可分為單導綫（放在右心房或右心室），或是雙導綫（右心房右心室同時皆有）。手術過程大致是：在一側的鎖骨下方開約5公分的傷口，由鎖骨下靜脈置入1-2條電線至心房或心室，再於皮下及胸肌之間埋入電池。雙導線的心律調節器能做到心房心室協同偵測並收縮，比較符合正常心臟生理狀況，但還是必須與心臟科醫師好好討論，隨個人病況做最好的選擇。此外，心律調節器是精密的電子儀器，早年裝心律調節器的病人無法做核磁共振。這十年來，已有可以做核磁共振的心律調節器，但隨各家醫院的收費各有不同，大約是3-5萬元不等。之後需每半年回診檢查心律調節器功能及剩餘電池電量，傳統的心律調節器電池大約可用10-15年

最新型的膠囊式無導綫心律調節器

    

    但是某些病人做傳統心律調節器，還是有窒礙難行之處，比如

1. 難以找到靜脈管路的病人，如長期洗腎，化療有置入人工血管，或是燒燙傷皮膚收縮

2. 無法自理胸前傷口的病人 ，比如老年失智會不由自主去抓節律器位置，導致脫位。

       

    這時就可以考慮膠囊式無導綫心律調節器（如圖5)，將電池、電極及導線三部份整合在一個膠囊內。過程中由腿部大靜脈置放，結束後只有一個腿部較大的針孔。回家不需要照顧傷口  ，也沒有電線在靜脈裏長期導致血管方面，或是傷口照顧的併發症，提供以上兩類病人另一種比較安全的選擇。但目前健保沒有給付，自費大約35-40萬。（https://global.medtronic.com/.../pacemakers/our/micra.html） 。目前這類心律調節器只有放在心室的選項，而且電池電量壽命較短，大約8-10年。

後記

    

    黃先生因為年輕，才44歲，不希望以後太快又要更換節律器電池，決定自費裝置以後能做核磁共振的雙導線心律調節器。手術完3天後，腳浮腫的狀況改善，自覺精神也改善了。住院時的心臟超音波發現有輕度心臟衰竭，極可能也是心跳過慢導致，所以也開是配合鹽分水分控制，使用心衰竭用藥，並下決心戒菸。此外，也打算安排睡眠狀態檢查，如果確診睡眠呼吸中止，可以申請在家的正壓呼吸面罩，改善睡眠品質，甚至對未來的心衰竭恢復有幫助。

        

   

參考資料

https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%90%8F%E9%81%8E%E7%B7%A9.pdf

https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8170/cardiology/edu-show.asp?id=66

https://medium.com/hspectrum/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E4%B8%8D%E6%95%B4%E8%A8%BA%E6%96%B7%E6%AA%A2%E5%87%BA%E7%8E%87%E6%8F%90%E9%AB%983-5%E5%80%8D-%E6%BA%96%E8%A8%8A%E7%94%9F%E9%86%AB%E4%BA%9E%E6%B4%B2%E7%AC%AC%E4%B8%80-%E9%A0%98%E5%85%88%E5%85%A8%E7%90%83-8c229aa3886c

    

要開繞道手術？還是放支架？

      81 歲的郝先生有點糖尿病，1 年前就因胸痛，在右冠狀動脈放了兩隻塗藥支架。平日不抽菸，也會去騎腳踏車運動。但就是懶得每天量血壓，偶而測量，收縮壓是160上下，降膽固醇的藥也沒有每天吃，年輕時養成的重鹹多油飲食習慣難以改變。前幾天天氣比較熱，在家清掃完就覺得胸口悶痛，休息到晚上都沒有好。去醫院急診室，心電圖沒有明顯變化，但是心肌酵素卻一直上升。林醫師判斷仍是非ＳＴ波段上升類心肌梗塞（Non-ST elevation myocardial infarction, NTEMI)。雖然沒有不需要像典型ＳＴ波段上升類心肌梗塞（ST elevation myocardial infarction, STEMI)，需於90分鐘內打通血管，但還是建議最好24小時內將血管打通。所以郝先生同意第二天還是做心導管檢查。

心導管檢查後，要做支架還是開冠狀動脈繞道？

      林醫師從右手腕處穿刺做心導管，原來右冠狀動脈的支架仍是通暢的。原來問題出在冠狀動脈左主幹的分支病變啊！（圖一）。

      左冠狀動脈由左主幹分支出兩主要血管，左前降支和左迴旋支。在這裡進行心導管介入治療時（比如導絲穿過，氣球擴張，或置放支架），萬一有所閃失，是會導致左前降支和左迴旋支都失去血流，也就是心臟頓時失去三分之二的血液供應，是會馬上心律不整，甚至心臟衰竭休克的！那81歲的郝先生的下一步？是要做支架還是開冠狀動脈繞道手術？（圖二）

    

    

      根據2018年的治療指引，要根據冠狀動脈血管的型態先算出一個SYNTAX score，分數越高表示血管難度越複雜，建議冠狀動脈繞道手術治療。郝先生是三條血管病變的病人，在 SYNTAX score  在 23 分以上則冠狀動脈繞道手術的主要不良心血管事件會比較少。結果郝先生是25分！（圖三)

    

     然後再以病人的整體狀況和手術的術式綜合評估，以另一個EuroScore 算出開冠狀動脈繞道手術的風險，結果郝先生是1.89%。所以郝先生其實比較適合開繞道手術。

但是郝先生決定？

      

      跟郝先生還有家屬討論，因為顧慮郝先生畢竟81歲，對開胸手術可能承受不起。加上之前上一次放塗藥支架的經驗算平順。而且最近新一代冠狀支架的二次治療比率也比之前的支架要低（ <13% 比23%），所以決定以塗藥支架治療。

      原本林醫師打算以一隻支架盡量簡單快速處理的。因為郝先生血管較硬，氣球擴張後產生左主幹到左迴旋支的血管內壁裂縫（圖四）。為了保護所有血管，林醫師當下決定使用兩隻支架的Cullote術式（圖五），將左主幹到左前降支，左主幹到左迴旋支都放置支架保護！

     Cullote術式（圖五）步驟較複雜，但也是分支病變術後追蹤效果最好的術式。過程中碰到些許導絲，氣球，支架推送不順的狀況，還要兩個氣球同時擴張（圖六）。多虧心導管團隊的通力合作，順利將支架置放完成（圖七）。術後郝先生血壓心跳穩定，追蹤心臟超音波，心臟整體收縮功能都正常。

後記

  

      之後本院的治療團隊，包括復健科醫師，藥師，營養師都針對郝先生的狀況，設計了之後的復健，飲食，用藥的處方跟衛教。郝先生這次出院，都有每天測量血壓，將血壓控制在140以下，也每天服用降膽固醇藥物，將低密度膽固醇（ＬＤＬ）控制在70以下，糖尿病的指標糖化血色素也盡量控制到6.5%左右。

    針對冠狀動脈疾病，真的不是支架放完就算了。包括用藥，飲食，運動都必須多管齊下，才能達到最好的治療效果！

    

     

參考資料

1.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

2. http://www.tsim.org.tw/journal/jour29-1/02.PDF

3. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:849–65 

4. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Ever- olimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2016; 375:2223–35. 

5. Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary Angioplasty Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Treatment of Unprotected Left Main Stenosis (NOBLE): a pro- spective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2016;388:2743–52. 

熱天也會增加心肌梗塞發作機會！都是極端氣候啊！

      

      最近兩週北部地區氣溫迭創新高，過去一週曾飆到攝氏38.9度高溫，創下台北測站七月最高紀錄，，也是歷年不分月份的第二高溫。急診送來的急性心肌梗塞人數也增多，林醫師曾在半小時內連續收到兩位病患，還好同仁們發揮團隊合作精神，讓兩位病人都平安出院。

     

     眾所皆知，冬天時，特別是寒流來時，心血管疾病會增加。近年來由於溫室效應，高溫天氣日數也逐漸增加。根據國外的一項統合分析¹，在高溫下，氣溫每增加攝氏1度會增加心肌梗塞的住院率1.6%。如果熱浪來襲時，心肌梗塞的死亡率甚至會比平常時高63%！而且高溫時的心肌梗塞來的比低溫時的快。意即：當日熱浪，極可能當日就有心肌梗塞發生，而寒流時的心肌梗塞通常是寒流來後2-3天發生（林醫師的個人經驗也是如此）。

    

     高溫熱天會引起心肌梗塞的疾病機轉可能是因氣溫升高，人體血管會擴張，再加上夏天流汗，身體水分蒸發讓血液變得濃稠，容易出現冠狀動脈堵塞，嚴重時恐會導致心肌梗塞。而脫水現象也會讓心跳加速，也容易引發心律不整或心臟衰竭。

     

     如何預防呢？請記得

1.多喝白開水：比如運動前2-3個小時飲用500 cc的水；運動前、運動中10至20分鐘飲用200至300 cc的水，以避免脫水。不要用可樂，酒精等來消暑。在選擇飲用水溫度時，應以一般溫水為佳; 要避免含酒精及大量糖份的飲料（可樂，汽水，果汁），這會增加排尿量，可能會導致身體流失更多的水分，並不適合做為補充水分的選擇。

2. 選對時地活動： 一天當中，早上10點至下午2點間太陽特別強烈，要儘量避免進行陽光直接照射的戶外活動，在計畫時可考慮將戶外活動安排在氣溫較低的早晨或傍晚時間。在外出場所的選擇以涼爽的場所為佳，可選擇境提供遮陽或有冷氣空調的活動地點。

3.注意防曬：輕便淺色系、透氣排汗的衣物為佳。防曬方面，戴寬邊帽及擦防曬乳液可保護身體避免太陽直曬。

    

    希望大家都能注意高溫，預防高溫帶來的心血管傷害，過一個快樂也平安的夏天！    

      

  

 參考資料

https://udn.com/news/story/7266/4697753

https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=440

https://health.ettoday.net/news/1743084

1.Environmental Pollution 241 (2018) 1106-1114