時常出血無法吃抗凝劑的心房顫動病患（左心耳封堵）

     67歲的王先生，本身糖尿病，高血壓，洗腎。後來發現有陣發性心房顫動，而且突然間會有長達5秒的心跳停止，於是裝了心律調節器。根據心房顫動的CHA2DS2-VASC分數中風風險評估（圖 1. ），王先生是3分，必定要吃抗凝血劑。但因為洗腎，目前的新型抗凝血劑皆不能在洗腎病人上使用，所以只能吃傳統warfarin. 但是王先生屢次為牙齦出血，胃出血所苦。所以在原主治醫師建議下，請林醫師放置左心耳封堵器。

    依據健保規定，要放左心耳封堵器的醫師資格為需具左心房穿刺經驗15例以上的心臟專科醫師。林醫師施行的心房顫動電燒本就一定會有左心房穿刺（心房顫動電燒怎麼燒？），而林醫師執行過的心房顫動電燒也有30台以上了，技術方面並不是問題。但是仍然要先做經食道超音波確認左心耳內有無血栓，而且手術過程中也需要同樣的經食道超音波做定位，所以病患必須麻醉，否則不可能忍受一個固定的超音波探頭梗在喉嚨1個小時之久。還好這項手術的麻醉健保有給付。

    施行置放過程當天，心房穿刺的過程平安，以林醫師對相關解剖學位置的熟悉程度，很快就找到左心耳的位置。不過整個麻醉時間仍然到2小時，多數時間都在等待左心房灌注生理食鹽水，才能測得正常壓力與尺寸，還有與電腦斷層和食道超音波的影像做對照，選擇最好的尺寸和角度。整個置放過程不到20分鐘（如以下動畫）。

     照一般治療指引，因出血風險，而放置左心耳封堵器的病患，術後可以只吃抗血小板藥物（阿斯匹靈，保栓通等），不需要吃抗凝劑。不過畢竟是異物置入，手術仍有約千分之一，造成心房破裂，心包膜積血，或是封堵器掉落，必須緊急手術的風險。目前王先生回診時，右邊鼠蹊部的穿刺傷口癒合，吃阿斯匹靈＋保栓通也沒有再度造成出血。

心房撲動造成的心衰竭

       55歲的劉先生以往只有高血壓病史，還算控制的可以，每天收縮壓大約130-140。兩週前突然氣喘，下肢腫，在急診的胸部Ｘ光發現肺水腫，抽血檢驗的肝腎功能都正常。就是心電圖有疑似心房撲動或心房頻脈，於是診斷為心臟衰竭造成肺水腫（心臟衰竭怎麼辦？）

   經由其他心臟科醫師做心導管檢查，發現冠狀動脈完全是通暢的，也沒有甲狀腺或內分泌異常的問題，於是綜合研判，心衰竭應該就是心房撲動或心房頻脈，一直使用藥物也無法停止，只是將心跳速度放慢了。於是請林醫師評估能否電燒，將心房撲動或心房頻脈確實解決。

    根據心電圖（圖1.），林醫師一時也不太確定是心房撲動（大迴路的 心房撲動是什麼？）或心房頻脈（感覺像心房顫動，結果是？（心房頻脈）），就算是心房撲動，也不是典型的逆時針環繞右心房三尖瓣，更像是某種少見的非典型心房撲動（順時針環繞右心房三尖瓣）。於是用上立體定位，並且使用長管鞘，希望能電燒管能更穩固地靠在右心房電燒。

    經由立體定位後（如下動畫），果然如林醫師所預料，是少見的非典型心房撲動（順時針環繞右心房三尖瓣）。一樣在右心房下方陜部電燒後（圖2.)，心房撲動當場回復為竇性心律。(圖3.)

    劉先生因為有過心房撲動史，又有高血壓及心臟衰竭，而心房撲動也必須如同心房顫動般，根據CHA2DS2-VASC分數做中風風險評估（圖4. 心房顫動也會中風？該怎麼辦？）。劉先生這樣是2分(高血壓及心臟衰竭)。所以林醫師還是開上新型的抗凝血劑，並且希望劉先生可以好好的控制血壓，也要定期回診，檢視有無心房顫動的存在。