69歲的姚女士本身有高血壓病史,這半年來苦於心房顫動,已經調整過藥物還是發作,後來決定接受電燒。但是聽醫師說,她的心房顫動加上高血壓,是有中風風險的,必須吃抗凝血劑預防。即使電燒完也要持續吃。姚女士不禁疑惑了,不能停嗎?不是電燒完就一切ok?何必吃呢?
心房顫動與中風有何關聯?
心房顫動是指心房快速而不規律的跳動,約每分鐘300-600下。 一旦發生時,因為心房沒有有效的收縮,心房內的血液流動不佳,容易滯留,很容易凝結成血栓。一旦這血栓隨著血流流到腦部,就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風(圖1)。
根據統計,心房顫動患者每年約有5%會發生中風。更比一般人高出5倍中風風險、3倍住院比率、2倍死亡風險1、3倍心衰竭風險。在台灣,約每5小時就有1人因為心房顫動而引發中風。而中風的病患,大約每6個人就有1個人是因心房顫動所引起。
怎麼評估心房顫動的中風風險?又要如何預防?
一般心房顫動的中風的風險評估,目前全球各大心臟協會,包含台灣心臟醫學會皆推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具(圖2)。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險(男性0分或女性1分),不須給予『抗凝血劑』預防;當CHA2DS2-VASc評分量表≧1(女性2分),建議給予抗凝血劑預防。
那老藥阿斯匹林有用嗎?其實就藥理作用而言,阿斯匹林是『抗血小板』藥物。用以預防,在冠狀動脈硬化狹窄,或有放支架時,所形成的血栓。這和心房顫動時,因血液滯留,在心房形成的血栓性質不同。多項大型的研究結果顯示,阿斯匹林在心房顫動引起的中風,根本沒有預防作用。
口服抗凝血劑?
口服的抗凝血劑在傳統以warfarin(市面上有華法令、脈化寧、可化凝等商品名)為主,自從1954年此藥物即被核准作為抗凝血藥物。其藥理機轉主要是因為凝血作用需要維他命K,而warfarin就是種維他命K拮抗劑,能干擾維他命K而達到抗凝血的作用。
但是warfarin有許多的缺點,比如以下,所以台灣病患的接受度一直不高
- 許多的飲食交互作用:比如動物肝臟(豬肝、牛肝)及深綠色蔬菜(如青花椰菜、菠菜、芥藍、蕪菁葉、芽甘藍等)會拮抗warfarin的作用;而蔓越莓,葡萄柚,當歸、大蒜、銀杏、丹蔘等又會增強warfarin的抗凝血作用。
- 許多的藥物交互作用:抗生素,statin降血脂藥.....等
- 治療區間難以控制:因此需每月定期監測某種抗凝血指數PT INR,須控制在2-3之間,才是最佳抗凝血效果。太強時可能導致身體異常出血 (包括顱內出血),太弱時則達不到預防血栓形成的功效。而且一直有研究指出,吃warfarin, 亞洲族群就是比西方人容易出血!
有更好用的新型抗凝血劑嗎?
當然有!為了改善傳統口服抗凝血劑warfarin以上缺點,所以才有更安全方便的新型抗凝血劑問世。自2011年,台灣陸續有各種新型抗凝血劑(NOACs, novel oral anticoagulants)上市。都可以提供不亞於,甚至更勝過傳統warfarin的預防中風效果,安全性(更少的腦出血及胃腸道出血)也勝過傳統warfarin。一天只需吃1-2次,也不需每個月監測凝血功能PT INR。目前國內外心房顫動治療指引均建議,第一線使用NOACs作為心房顫動的預防中風用藥。而且臨床研究顯示,在亞洲族群中相較於warfarin、NOACs的安全性比使用在非亞洲族群更高。那目前國內的NOACs有以下四種:
- Pradaxa, 普栓達:直接凝血酶抑制劑,一天吃兩次。萬一病患發生出血狀況,比如外傷,或是需緊急大手術,也是目前唯一有反轉劑的。
- Xarelto, 拜瑞妥:直接Xa因子抑制劑,一日一次。
- Lixiana,里先安:直接Xa因子抑制劑,一日一次。
- Eliquis, 艾必克凝:直接Xa因子抑制劑,一日兩次。
這些藥物,針對心房顫動病人的狀況,療效各有些許差異,也還是有少許的中風或出血風險。主要的禁忌症在於腎功能較差者無法服用。一但腎功能太差,或是還有其他合併複雜病況,為了預防中風,仍得乖乖吃warfarin。此外還是有某些藥物交互作用,這時請盡量與醫師配合,定期回診,並誠實告知其他用藥。
那心房顫動電燒完,還要吃抗凝血劑嗎?
就目前的國內外治療指引,如果電燒術前當CHA2DS2-VASc評分量表≧1(女性2分),是需要吃抗凝血劑的,那術後就要持續吃。因為目前並沒有大規模的隨機雙盲試驗,將電燒後的病人分組試驗,所以並不建議電燒術的病人親身做『人體試驗』擅自停藥,否則碰上那少數的中風風險,會遺憾終身。更何況心房顫動治療是需要綜合考量的,包括三高控制,體重,電燒,預防中風...等等,一起做到,方能控制到最好成果!
有發現嗎?如果有心房顫動,CHA2DS2-VASc評分量表為零分,目前不用吃抗凝血劑。但如果不去積極電燒處理,65歲之後CHA2DS2-VASc評分量表就是有1分。所以拖到65歲後才電燒,照目前的治療指引,就算電燒完也要續吃抗凝血劑。假如目前沒有任何其他疾病,並不想為了心房顫動,在65歲後終身吃抗凝血劑,就盡快趁65歲前電燒啊!!
無法吃口服抗凝血劑的病人怎麼辦?
的確有這一類病患,可能是
1. 反覆調整藥物還是經常出血。
2. 已經服藥了還是中風或是其他器官的血栓。
那怎麼辦?那還有另外方法,就是放入左心耳封堵器(圖3)。原理是什麼呢? 如前面提到的,心房顫動是因為心房收縮太快,形同原地發抖,造成血液流動變緩,而左心耳恰巧是心房結構中的囊狀構造,容易成為滯留血液凝結成血塊的地方,根據文獻紀載,心房顫動患者,90%的血栓源自於左心耳。一旦左心耳血塊脫落往往造成全身性的血管栓塞。所以將左心耳封堵,可以防止大部分的血栓。目前健保有給付手術和材料費用。術前會使用經食道心臟超音波來評估左心耳結構與血栓風險,符合條件患者會在麻醉下經由股靜脈來置放,導管傷口小於0.5公分,恢復快且不會留下疤痕,可以很快出院。放置後仍要持續吃抗血小板藥物。畢竟左心耳封堵術式侵入性治療,而且會放入異物。目前還是用於無法吃口服抗凝劑的病患,並不建議第一線使用於預防中風。
參考資料
1. Chiang et al., JFMA 2016; 115 Dec:893-952
2. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988
3. 腦中風危險因子防治指引:心房纖維顫動2016 –台灣腦中風學會
4. 心房顫動治療指引2016 – 中華民國心臟學會/中華民國心律醫學會
https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1712011#.Xu9pu5MzbtM
https://wd.vghtpe.gov.tw/snc/Fpage.action?muid=4435&fid=4010