心房顫動電燒怎麼燒？

      59歲的李先生一直有高血壓，2個月前產生輕微中風，住院一個禮拜，雖然行動能力恢復，但力氣和思考能力有點不如以往。回顧過去幾年的病史，原來有陣發型的心房顫動，中風住院時也有發作。於是想要徹底解決，接受電燒。但是覺得要更進一步了解步驟。

心房顫動怎麼產生的？

    要知道如何電燒成功，總要了解一下心房顫動產生的原理，這段歷史相當有趣。早期的心臟科醫師，約1990年代以前，只知道心房顫動時，心房到處是快速混亂的放電，於是心臟外科醫師把心臟打開，把心房內的各個解剖構造，以手術刀劃開後縫合（圖1a）。刀痕結疤後形成電氣屏障，就把放電點就會限制在局部。有沒有發現刀疤複雜的像迷宮？所以手術英文以發明此手術的醫師姓名(Cox) 加上迷宮（Maze）命名，叫Cox-Maze 手術，有時中文就直接翻譯『迷宮手術』。而早期的心房顫動研究，都有勞苦功高的心臟外科醫師參與。

     1990年代後，越來越多的研究發現，從正常心律要轉變成心房顫動，總有先有幾個異常心房放電點，然後才會爆發成心房顫動。林醫師的恩師，現任台中榮總院長陳適安教授，當時也積極投入研究，他發現這些異常起始放電點，絕大多數都是從左心房後方的4個肺靜脈入口開始（圖1b，摘錄自論文原圖）。1999年，陳適安教授在國際上發表，也就是電燒左心房後方的四個肺靜脈入口周圍，消除掉異常起始放電點，就能有效的減少心房顫動的發生率（79個病人中，有68個，約86.1%，半年後都沒有復發）。陳適安教授自此之後成為台灣心律不整電燒的權威，這更是台灣醫療名揚國際的成就之一！ 

      從此之後，各式各樣的研究和電燒方法如雨後春筍般出現。其中也發現有10-30%的病人，異常起始放電點不只肺靜脈，可能是左右心房的其他地方。比如陳適安教授也曾發表首篇，右心房上腔靜脈起始放電，引發心房顫動的研究論文。陣發型心房顫動萬一進展到持續型的，會在左右心房的各個地方出現更多的持續的異常放電點。（圖2）
 

 

 所以要燒那裡？怎麼燒？

      電燒，就是射頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)的簡稱，就是於單點上利用電流產生熱能破壞細胞，並點與點連接達到肺靜脈隔離。經過這三十年來，八萬多篇文章的研究，結論是：既然心房顫動是由心房的異常放電點所開始，就要從一開始的地方清除掉！ 最有效的方法，將左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌確實電燒隔離，使異常放電點無法傳出肺靜脈！也會隨個人狀況不同，電燒其他可能的異常放電點，比如右心房的上腔靜脈或是下方峽部。（圖3）

    在住院之前，會先由門診安排心臟心房的電腦斷層（需打顯影劑顯影），和經食道超音波（確認左右心房內沒有血栓，萬一有血栓，在心房內進行電燒會有血栓打出，有中風的風險！）
      
     在導管室內，於頸部右方的頸靜脈，右大腿的股靜脈，左大腿或右手腕的動脈，放入不同的管鞘和可收集訊號的電極導管。而右大腿的股靜脈的長管鞘，置入長的心房穿刺針，由右心房穿入左心房，將長管鞘帶入左心房，之後就可將各種電燒管或電極導管帶入左心房。（圖4）

      接下來結合之前的電腦斷層和電極導管的訊號，做出心房輪廓立體定位，就可進行電燒。電燒的第一目標，絕對就是左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌！目前都會建議病人使用有向量探測器的電燒管，可以確認電燒管觸及心房壁的力道和方向（圖5），有效地增進電燒能量傳遞，並縮短時間，確實地隔離肺靜脈裡的放電點。

              

     相對於電燒的熱能，另外一種隔離肺靜脈的方式，就是冷凍消融氣球（圖6，剛好也可以看看冷凍消融氣球和電燒管的對比），使用液態的氧化亞氮(nitrous oxide, N2O)注入冷凍氣球中，達到在氣球與細胞介面-30˚C到-50˚C的低溫，造成破壞細胞的效果，以冷凍方式『凍傷』肺靜脈周圍的心肌。在手術成功率方面兩者相仿，長期追蹤兩者治療陣發性心房顫動的成功率相當，後遺症比率也沒有太大差別。使用有向量探測器的電燒管，整個手術的時間大約3-4小時，冷凍消融氣球時間還短一些，大約2-3小時。

     此外，左心房是構造複雜的立體結構，如果心房顫動跳比較久，或是合併其他高血壓之類的疾病，使心房擴大變形，電燒管會較難以有效接觸到心房壁上，降低了電燒效率。這幾年台灣也引進可彎曲式的長管韒，而且可在3D立體定位下顯影（圖7），能使電燒管有更有效率的移動和觸及心房壁，減少手術時間。能以較少時間達到同樣電燒效果，當然安全性也更有保障。

效果如何？副作用？費用？

      

      目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60%。 
    
      而副作用和併發症，包括心房破洞導致心包膜出血填塞、心房食道屢管、小中風等，大約是1%。其中大部分只需藥物治療或是放置引流管引流，但是少部分仍有必須緊急開胸手術的準備。
      

     由於心房顫動的電燒需要在病人躺在台上較久時間，電燒的過程中可能又有疼痛感。所以有部分的醫師和病人會選擇全身麻醉。以林醫師所在的醫院，大約需要台幣2萬5千至3萬元自費。而有向量探測器的電燒管，病人需部分負擔5萬元（以往需自費12萬）。所以用最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，住院約4-5天，病人的總負擔費用約9-10萬。整個的電燒手術時間大約是3-4小時。

    如果希望能減少手術時間又有同樣的效果，也希望增加安全性，可以使用可彎曲式的長管韒，可將時間再縮短半個1個小時。但健保沒有給付，必須自費約5萬8千元。總費用會到15萬，在台上的手術時間可再縮短成3小時左右。

       如果是冷凍消融氣球，目前病人的部分約需部分負擔14萬，較不疼痛，不一定要用全身麻醉。所以住院約4-5天，病人的總負擔費用約16-18萬。不過，冷凍消融氣球設計只能來做肺靜脈隔離的，萬一還發現有肺靜脈以外的其他放電點，冷凍消融氣球就沒辦法使用，必須自費使用其他電燒管，大約是2萬元。

       而外科手術就完全沒有用了嗎？當然還是有的！在某些瓣膜性心臟病的病人，如果同時有心房顫動，會在做瓣膜手術時，『順便』也做Cox-Maze 手術，一次將瓣膜和心房顫動的問題一併處理。

結論

       經過解釋之後，李先生希望達到最好的治療效果，也充分理解可能的風險。加上希望徹底把異常放電點清除，所以選擇最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管。已經做完電腦斷層及經食道超音波，一週後就要入院囉！

      

    

    

參考資料
https://www.semanticscholar.org/paper/The-Cox-Maze-procedure%3A-History%2C-results%2C-and-for-Ad/1bba52027d222fb6e0eb05e1e6df8ebcafac4a28
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation 
Circulation. 1999;100:1879-1886.
Circulation. 2000;102:67-74.
https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf
https://heho.com.tw/archives/56938
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Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology https://doi.org/10.1007/s10840-021-01096-7

EUROPEAN JOURNAL OF TRANSLATIONAL AND CLINICAL MEDICINE 2020;3(2):18-21