心房顫動一定要電燒嗎？

  60 歲的陳女士平常沒在特別體檢，只是偶而覺得心跳快慢不一，有點累，但都休息5-10分鐘就好了。某日天氣較冷，心跳不舒服的感覺持續一整天，連坐著休息都還有點喘。到心臟科門診時，心電圖發現心房顫動。服用藥物2週後有比較緩解，回診時醫師提供了服藥之外的另一個選擇：電氣燒灼術（電燒）。阿嬤不禁疑惑了，這是什麼？做電燒了，會比較好嗎？

多少人有心房顫動？ 得到會怎麼樣？

    心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律不整，其發生率隨年齡逐漸增高。民國 107 年，台灣罹患心房顫動的民眾已超過 25 萬人，約占 台灣人的 1.4% ，而在 65 歲以上 的人口可達 5%以上，80歲以上更有8%。實在不少！

    心房顫動會造成心衰竭，腦中風，周邊血栓，罹病率及死亡率增加等。 如何有效的預防及治療心房顫動實為目前重要的課題。老化會增加心房顫動之 發生。據統計，若有高血壓合併房顫，死亡率將高出2倍，而造成中風的機率更高出5倍。 而根據台灣腦中風登錄資料顯示，16.5%的缺血性中風個案其實有心房顫動。

原因？

    起因心臟裡的兩個小房間(左心房及右心房)電路系統不穩定, 導致心房不規則的亂放電, 造成心跳不規則。在正常心跳時,心房正常且規則的收縮,每分鐘約為60~100下; 然而心房顫動發生時,心房非但沒有正常的收縮,反而跳得不規則且非常快速, 其跳動的速度可以達到每分鐘350~600次。這些不規則的電訊號可以忽快忽慢, 也可以時有時無, 所以很難以預測什麼時候心房顫動會發作或者發作時有多嚴重. 輕者可以完全沒有症狀或者輕微心悸, 嚴重會中風、昏厥甚至休克。

要怎麼治療？

     心房顫動的治療主要可分為積極性的維持正常竇性心律及消極性的心室速率控制。若以生理的考量，前者可提供正常生理性的房室協調收縮，有利於心臟血流動力功能。 維持正常竇性心律的方式包括藥物和電氣燒灼（電燒）。消極性的心室速率控制的包括藥物，和房室結阻斷加上心律調節器置放。

     究竟竇性心律控制及心速控制之治療，何者較佳? 根據數十年累積的數個大型研究，竇性心律控制或是心速控制之治療的選擇，因病人的不同狀況而異。這幾年來的研究，越來越傾向：儘早以藥物或電燒維持竇性心律，對病人未來好處越多。比如根據2019年發表在JAMA的CABANA研究，積極的電燒治療，跟僅是藥物比起來，5年後接受電燒治療的病患的整體死亡率和住院率，比藥物治療組約可下降17-20%。2020年發表在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)的EAST-AFNET 4 研究裡，顯示在心房顫動診斷後一年內，以藥物或電燒積極維持竇性心律，可以下降21%的的心血管死亡率，中風率，心衰竭比率。以2021年歐洲的心臟衰竭治療指引，心房顫動合併心臟衰竭，以藥物或積極電燒維持正常竇性心律，是標準療法。 即使是心房顫動合併心臟衰竭到末期， 已經瀕臨要做心臟移植或是左心室輔助器植入的病人， 在2023年也是發表在新英格蘭醫學雜誌(NEJM)的CASTLE-HTx 研究裡，積極電燒和藥物控制，盡量維持竇性心率，都可以1年半後下降71％死亡率， 下降76%綜合死亡率，左心室輔助器植入率，緊急心臟移植率。

     綜合目前治療的共識是心血管合併症越多，如病患的年紀較大，則採用心跳控制即可; 對患有高血壓且體重輕的女性病人，則要留意藥物的副作用; 而發生在年紀較輕，症狀明顯或合併心臟功能不佳時，就可以採用較積極的心律治療或是電燒。且在心房顫動初發階段，一種藥物已無法控制下來時，儘早積極的電氣燒灼可將70-80%的病人維持竇性心率，而且有效的降低復發，改善症狀，減少藥物。

    但是如果到持續性心房顫動（每天都是心房顫動達一年以上）階段，單次電燒僅能維持讓約30%的病人維持竇性心律。此時林醫師的作法，會先請病人做心臟電擊整流。即是病人在麻醉之狀態下，讓病人禁食6小時後進行，使用電擊整流治療有90%的成功率。但整流之前建議要使用3周以上的抗凝血劑預防心臟血栓跑到全身，整流前的必須做食道超音波確認沒有心臟血栓。（如下圖）

經食道超音波

電擊整流

  如果能電擊整流回正常竇性心律，表示心臟正常組織仍有存留。但效果無法持久，必須長期使用抗心律不整藥物來維持正常的心跳，一年後維持正常竇性心律僅約40%以下，成功率遠低於使用電燒治療心房顫動。此時積極接受電燒，可能需要2次以上，長期能維持正常竇性心律比例大約50-60%左右。如果無法電擊整流回正常竇性心律，即使積極電燒2-3次，維持正常竇性心律比例必小於50%, 依林醫師的個人經驗，甚至只有30-40%。此時可能要再與醫師重新討論之後的治療方針，比如積極心跳控制，持續配合追蹤，也是種治療計畫。

     根據2020年8月份發表的歐洲心臟醫學會治療指引，如果心房顫動合併心衰竭，也建議將心房顫動電燒放在第一線治療，能夠有效下降心衰住院率達四成，也能維持生活品質。

     對於電燒完後是否會影響其他方面表現？2020年拿下MLB冠軍的洛杉磯道奇隊投手Kenley Jansen，本人做過兩次心房顫動電燒。仍然可以繼續職棒生涯並拿下冠軍。所以，心房顫動病患，如果吃了藥仍有症狀或是不想終身服藥，越早電燒效果越好！電燒完後也能維持良好生活品質，甚至拿冠軍得金牌！（https://www.tsna.com.tw/tw/news/show.php?num=23773&fbclid=IwAR3BYXbhS1QBTh-k89DtBHiuKhwj-zyAepdG7k-ihtnvVkZo_-yZ2DE9-s0）

最後陳女士決定？

     

    經過與醫師討論後，陳女士有希望能維持長期的正常心跳，也不想藥物隨年紀越吃越多。於是接受電燒。現在過了一年，已經將心律藥物停止，而且積極控制體重，血壓，血脂，血糖。也維持運動。目前都沒有復發，也正計劃要出國旅遊！

Ref.

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

2. N Engl J Med 2018;378:417-27.

3. https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E4%B9%8B%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf

4. https://metrodetroitcardiovascularassociates.com/services/transesophageal-echocardiography/

5. https://www.svhhearthealth.com.au/procedures/procedures-treatments/cardioversion

6. N Engl J Med 2020;383:1305-16

7. Eur Heart J 2021;42:3599–726.

8. N Engl J Med 2023;389:1380-9.