心臟衰竭怎麼辦？

    49 歲的程先生，因為過去有抽煙，高血壓，糖尿病病史，導致洗腎。之後又因為有嚴重的冠狀動脈阻塞，心臟衰竭，所以開了動脈繞道手術。之後一年，也戒了菸，也有按時服藥，只是他一直覺得苦惱，因為每天高血壓，心衰竭，糖尿病的藥物加起來有8,9顆。最近疫情有稍稍減緩，工作也忙碌起來，一忙起來慢性藥物處方簽就忘了拿。一週沒吃藥，家裡血壓就高達150-160mmHg，接著逐漸出現小腿水腫，會喘到無法躺平，甚至胸悶。趕快到醫院急診室，做了心導管檢查，血管並沒有阻塞。於是趕快洗腎，使用靜脈注射的血管擴張劑，一兩天後症狀就緩和了。程先生不禁想問，有過心臟衰竭病史，藥物就必須要一直服用嗎？ 平常還有什麼要注意的？

什麼是心臟衰竭？
 
     在人體內, 心臟如同馬達，提供血液動力，流向全身各個器官, 提供氧氣與養分。心衰竭就像「心臟無力」，也就是馬達無力， 無法提供全身器官足夠的血液循環。同時,後方等待心臟提供動力的車血液就會鬱積, 壓力太大，甚至被迫擠出血管，到身體各個組織,造成組織水腫。

     近年來，儘管心血管疾病治療日趨進步，但隨著人口老化，台灣心臟衰竭的病人不減反增。國健署統計，心臟疾病是國人第二號殺手，平均每 24 分鐘就有 1 人死於心臟疾病 1。 其中心衰竭是 65 歲以上族群最常見的住院原因，每 3 人就有 1 人會在住院後 1 年內死亡、 每 2 人就有 1 人會在 5 年內死亡;5 年死亡率高達 50%。根據「心臟衰竭登錄計畫」統計， 全台每年約有逾 7 萬名患者因心衰竭住院，其中更高達 32.3%的患者出院後於半年內會再次住院，且反覆住院的病人恢復的可能性愈低，致死率不輸癌症。心衰竭盛行率約是 1% 至 3%，依此推估台灣心衰竭人數超過 70 萬人，但衛福部 2020 年資料顯示，實際就醫用 藥僅有 24 萬人，也就是還有 46 萬人未被確診。

心臟衰竭會有什麼症狀？

  因為心臟和全身器官的關係密不可分,所以當心臟衰竭時，會導致很多方面的不適。如以下圖1. 

   如果越來越嚴重，到後期，甚至開始影響到身體其他器官，比如肺水腫致呼吸困難需要插管接呼吸器，腎衰竭至洗腎，肝功能不良致黃疸....等。

哪些原因會造成心衰竭？

   以下的原因都會造成心肌受損，或是心臟收縮力不良，彈性不佳，導致心臟衰竭

1. 冠狀動脈心臟病：如急性心肌梗塞，或慢性阻塞需放支架或繞道手術
2. 高血壓: 心臟面對的血壓過大，逐漸使心臟無力
3. 心律不整：過快的如心房顫動，心房撲動，或是過多的心室期外收縮，心室頻脈
4. 瓣膜性心臟病：如主動脈瓣狹窄或逆流，三尖瓣狹窄或逆流等
5. 心肌病變：先天的如肥厚性心肌病變，後天造成的如酒精，化療藥物，或是曾有心肌炎
6. 內分泌代謝性疾病： 如甲狀腺機能亢進，紅斑性狼瘡....等

懷疑心臟衰竭時，要做哪些檢查？
    

    既然心臟衰竭的潛在原因有以上眾多，所做的檢查自然要以找出以上原因為主，重點如以下圖2.

心臟衰竭時，如何治療？
   

      急性症狀發作時，病患常因為肺水腫，呼吸困難，腎衰竭無法排尿等....必須至急診室求診。此時必要的利尿劑注射，血管擴張劑注射，甚至緊急插管，洗腎都有可能。此時只要配合醫師醫囑，多半可以緩和。

    但心臟衰竭，有症狀時通常表示心臟功能受損已到達某種程度，而且常有許多慢性病的原因，第一件事情就是要治療以上的慢性病如冠狀動脈心臟病，高血壓，心律不整，甲狀腺亢進等。急性症狀緩和後，仍然一定要持續追蹤治療，包括藥物及非藥物治療，一定要配合醫囑，千萬不可任意停藥！

1. 鹽分控制： 鈉離子在人體中主要負責調控體內水分的平衡。過多的「鈉」離子會使身體水份累積、產生高血壓、肺積水、增加心臟的負荷。所以每日限制鹽勿超過 3 至 5 公克（相當於 1200 至 2000 毫克的鈉)，不只鹽有鈉，市售加工調味料大多含有鈉，如：味精、醬油、調味料、各式醬料、 罐頭及醃製食品，宜減量或避免食用。

2. 水分控制：水份攝取建議每日低於 1000 至 1500 毫升，除了飲用水、飲料及室溫下呈現液態的食物之外，高含水量的食物（如湯，稀飯，西瓜等） 也應減少攝取。

3. 藥物治療：藥物治療在過去30年有長足的進展，但以最新2021年歐洲心臟學會的治療指引，建議評估各項功能後，同時用上多種藥物，並且在長期追蹤後，逐漸調高劑量。除非有副作用，千萬不可隨便停藥。主要心衰竭用藥其實很類似高血壓藥物，絕對都可以減少心臟的工作負荷，改善心衰竭症狀。目前第一線最重要的『四本柱』如以下
    

    (1)血管收縮素轉化酶抑制劑(ACEI) / 血管收縮素第二型受體阻斷劑(ARB) / 血管收縮素受體拮抗劑-中性溶酶抑制劑(ARNI) : 算類似作用藥物，都降低血壓，減少心臟的工作負荷。如雅施達，得安穩，健安心等

     (2)乙型阻斷劑 （Beta-Blocker）：控制過快的心跳並降低血壓，減輕心臟的工作負荷。如康肯，達利全，耐比洛。 

     (3)礦物皮質酮受體拮抗劑(MRA) : 又稱保鉀利尿劑;可減少心臟的工作負擔並有輕微的利尿作用。 如安達通。

     (4)特別的糖尿病用藥SGLT-2(Sodium-Coupled Glucose Transporter Type 2, SGLT2)抑制劑：一對於腎小管上的排糖鈉離子通道有特殊作用。後來發現可以大幅下降心衰竭的病人的住院率和死亡率。目前國內有兩種可以用，就是福適佳與恩排糖。

  以上『四本柱』必須在確定心衰竭的診斷後，盡快用上，甚至在4-6週內，在沒有副作用的前提下，盡量提高劑量。 請與醫生配合。再說一次，千萬不可隨便停藥。因為任意停藥可能會發生心臟功能又變差，再度心衰竭住院。如下圖一樣，每住院一次，就會讓心臟功能再下降一次，長期以往對心臟功能傷害很大。

     其他種藥物如利尿劑，有水腫症狀需使用，如來適泄。或是可擴張血管，降低周邊阻力的硝化甘油類藥物，醫師也會視情況使用。

    
4. 也需要配合復健，體重控制等。如果以上用藥之後仍有症狀，或心臟功能改善有限，也可以加上特殊的鈉離子阻斷劑的心臟節律抑制劑用藥，比如康立來 ，會把心跳壓在每分鐘75下以下甚至60以下。真的還是無法控制，則可以考慮裝心臟再同步治療節律器，甚至換心。以上的治療方式簡化如下圖3.

5. 會加重心臟衰竭的慢性病，必須同時追蹤治療：比如，以心導管檢查並治療有無冠狀動脈心臟病、監測追蹤治療高血壓（其實血壓用藥和心衰竭用藥多所雷同）、藥物或是電燒治療心律不整、追蹤治療甲狀腺機能問題。

後來程先生如何呢？
    
     經過醫師及心臟衰竭個管師的衛教，程先生終於明白用藥的重要性，之後願意好好吃藥，以及鹽分水分控制。後來在長期心律監測的貼片之下，發現自己原來也有心房顫動，與醫師討論後，決定擇日接受電燒，希望自己未來身體可以更好，更進步。

參考資料

1. https://www.mohw.gov.tw/cp-16-70314-1.html。

2. https://health.ltn.com.tw/article/breakingnews/4006906。

3.International Journal of Cardiovascular Sciences. 2017;30(1):81-90

4.European Heart Journal (2021) 00, 1-128

5. JAm Coll Cardiol BasicTrans Science (2022) ;7:504–517