WFU

網站頁籤

2023年12月18日 星期一

心衰患者經藥物治療,成效不佳,怎麼辦?

   59歲的梁先生,5年前發生心肌梗塞, 但是當天他責任心太重撐著上班,症狀(胸悶,冒冷汗...)早上發生,一直到傍晚才到某醫學中心就醫,心導管顯示是兩條冠狀動脈有狹窄阻塞,放了4隻支架才打通。但心臟缺血時間過長,前幾年的心臟功能都不好,偶而因水腫,呼吸氣促住院。這兩年健保開始給付新一代的心衰竭藥物,林醫師也給梁先生用上健安心,福適佳等最新藥物,梁先生也一直僅記鹽份水分控制。心臟功能也略為恢復。但是疫情之後,經心臟超音波追蹤,心臟功能又開始變差,心室有逐漸擴大的傾象。心導管檢查後,血管仍是暢通。應該是當年心肌梗塞後的缺血性心肌病變太嚴重,即使已用上最新藥物組合, 心臟功能仍無法恢復。林醫師建議梁先生先考慮放上心臟內去顫器,預防猝死。然後去有做換心手術的醫學中心評估,能否列入換心名單。但是梁先生對於再住院接受侵入性治療有所畏懼,一直未有近一步行動。 前一週天氣較冷的時候,梁先生突然倒下去,送進醫院呈現心室頻脈,呼吸衰竭, 心因性休克,緊急插管,接上葉克膜治療了。


恢復不佳的心臟衰竭如何治療?


   心臟衰竭早期, 首重生活形態改善,鹽分水分控制,以及多種藥物同時治療(https://epchlin1975.blogspot.com/2021/11/blog-post.html)。 但總是會有一部分病人, 即使經過上述治療之後仍然恢復不佳,比如心臟超音波的心室射血分率仍然小於35%(正常的心室射血分率是大於50%),還合併有心電圖的QRS波型過寬(大於150毫秒milli-second), 這通常表示心臟擴大左右心室收縮不協調,會有進一步衰竭猝死的風險,此時可以做心臟再同步治療。



何謂心臟再同步治療?

    

   林醫師之前有位78歲病患,心臟衰竭合併心房顫動, 標準多種藥物治療後仍然經常因為心衰竭症狀而住院, 心室射血分率只有14%,合併有心電圖的QRS波型過寬(圖1. QRS波型表示心室收縮時的電氣活動)。 又因為心臟擴大,心房顫動已長達10年,電燒的效果已經不好。 所以先將房室結電燒掉(圖2.),避免心房顫動一直傳導到心室。 接下來於右心房,右心室,還有左心房與左心室之間的冠狀竇各放入電線, 總共有三條電線(圖3.)。 一般的心律調節器只會在右心房和右心室放入電線。 而再同步治療的調節器,還於冠狀竇多放了一條電線。 那條電線是要控制左心室, 以協調同步左右心室的收縮。 房室結電燒後,這位病患的心跳完全由心臟再同步治療的調節器控制。

  

   經過一年以後,這位病患的心室射血分率已經進步到51%。 之後再也沒有因為心臟衰竭而住院過, 當然他一直有在規則服藥,有進行水分鹽分控制。



圖1. 



圖2.



圖3. 

 

梁先生只做再同步治療夠嗎?

    

   梁先生當年是因為心肌梗塞,心肌缺血,而造成心臟衰竭。 此類缺血性心肌病變,非常容易產生心室頻脈,或是心室顫動而猝死。 如果已經用所有標準藥物治療,心室射血分率仍然小於35%, 要放的是有電擊功能的心臟內去顫器。如果合併有心電圖的QRS波型過寬,更要放有去顫功能的心臟再同步治療調節器(圖4.)。 因為這一類病人特別容易心室頻脈,或是心室顫動, 一旦發生時必須要馬上電擊去顫矯正回正常心跳。圖4中, 放到右心室的電線, 特別粗,外面裹有一層線圈, 那就是有電擊去顫功能的電線, 和圖3的一般電線不同。 梁先生的心電圖的QRS波型並不寬, 所以再同步治療並不適合, 但為了預防猝死,最好還是放上心臟內去顫器。



圖4.



如果做再同步治療後症狀仍然惡化?


   如果沒有其他嚴重慢性病(如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重的腦血管疾病)預估壽命還能超過一年以上,那就可以考慮心臟移植。台灣的健保會有條件給付, 會有全國性的移植等候名單。 已經心衰竭休克的病患,更是會放在第一順位。 但嚴重的心衰竭休克患者, 在等待心臟移植的同時,必須放上葉克膜或是左心室輔助器維持循環功能。 葉克膜最多只能放一到兩週, 久了會有影響腿部循環,還有身體凝血功能異常,導致血栓或大出血的風險。 如果還必須等待, 可放上左心室輔助器(圖5.),可以輔助循環功能長達5到10年。健保會有條件給付。



圖5.



   台灣大型醫學中心的心臟移植技術已經很成熟, 5年存活率 68% ,10年存活率也有53%。 但是心臟必須是捐心者過世後迅速取出, 並不會隨時都有腦死又條件適合的捐心者出現, 所以等待時間有時候會很長, 國際平均的等待時間是500天。根據財團法人器官捐贈移植登錄中心的即時統計, 民國112年有280人,等待心臟移植,但只有80人已有捐心者可移植。



後記

  

    梁先生於葉克膜放置2週後,因感染和多重器官衰竭過世。所以希望各位心衰竭患者, 如果藥物使用之後, 病情仍有惡化的趨勢, 請遵循醫師建議, 考慮植入體內去顫器或是進行再同步治療, 必要時進行心臟移植評估和等待名單登錄。 一旦發生猝死, 真的會造成自己和家人的終生遺憾。

   


Ref.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966617301215

2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure 

https://health.udn.com/health/story/6003/7253231

https://webapp.cgmh.org.tw/cghsdm/PDAS_WRT/Files/UploadEdu/6/75939819620220709224508919_LVAD%E9%86%AB%E7%97%85%E6%B1%BA%E7%AD%96%E5%85%B1%E4%BA%AB.pdf

   

張貼留言