59歲的梁先生，5年前發生心肌梗塞， 但是當天他責任心太重撐著上班，症狀（胸悶，冒冷汗...）早上發生，一直到傍晚才到某醫學中心就醫，心導管顯示是兩條冠狀動脈有狹窄阻塞，放了4隻支架才打通。但心臟缺血時間過長，前幾年的心臟功能都不好，偶而因水腫，呼吸氣促住院。這兩年健保開始給付新一代的心衰竭藥物，林醫師也給梁先生用上健安心，福適佳等最新藥物，梁先生也一直僅記鹽份水分控制。心臟功能也略為恢復。但是疫情之後，經心臟超音波追蹤，心臟功能又開始變差，心室有逐漸擴大的傾象。心導管檢查後，血管仍是暢通。應該是當年心肌梗塞後的缺血性心肌病變太嚴重，即使已用上最新藥物組合， 心臟功能仍無法恢復。林醫師建議梁先生先考慮放上心臟內去顫器，預防猝死。然後去有做換心手術的醫學中心評估，能否列入換心名單。但是梁先生對於再住院接受侵入性治療有所畏懼，一直未有近一步行動。 前一週天氣較冷的時候，梁先生突然倒下去，送進醫院呈現心室頻脈，呼吸衰竭， 心因性休克，緊急插管，接上葉克膜治療了。
恢復不佳的心臟衰竭如何治療？
心臟衰竭早期， 首重生活形態改善，鹽分水分控制，以及多種藥物同時治療（https://epchlin1975.blogspot.com/2021/11/blog-post.html）。 但總是會有一部分病人， 即使經過上述治療之後仍然恢復不佳，比如心臟超音波的心室射血分率仍然小於35%（正常的心室射血分率是大於50%），還合併有心電圖的QRＳ波型過寬（大於150毫秒milli-second)， 這通常表示心臟擴大左右心室收縮不協調，會有進一步衰竭猝死的風險，此時可以做心臟再同步治療。
何謂心臟再同步治療？
林醫師之前有位78歲病患，心臟衰竭合併心房顫動， 標準多種藥物治療後仍然經常因為心衰竭症狀而住院， 心室射血分率只有14％，合併有心電圖的QRＳ波型過寬（圖1. QRＳ波型表示心室收縮時的電氣活動）。 又因為心臟擴大，心房顫動已長達10年，電燒的效果已經不好。 所以先將房室結電燒掉（圖2.)，避免心房顫動一直傳導到心室。 接下來於右心房，右心室，還有左心房與左心室之間的冠狀竇各放入電線， 總共有三條電線（圖3.）。 一般的心律調節器只會在右心房和右心室放入電線。 而再同步治療的調節器，還於冠狀竇多放了一條電線。 那條電線是要控制左心室， 以協調同步左右心室的收縮。 房室結電燒後，這位病患的心跳完全由心臟再同步治療的調節器控制。
經過一年以後，這位病患的心室射血分率已經進步到51%。 之後再也沒有因為心臟衰竭而住院過， 當然他一直有在規則服藥，有進行水分鹽分控制。
圖1.
圖2.
梁先生只做再同步治療夠嗎？
梁先生當年是因為心肌梗塞，心肌缺血，而造成心臟衰竭。 此類缺血性心肌病變，非常容易產生心室頻脈，或是心室顫動而猝死。 如果已經用所有標準藥物治療，心室射血分率仍然小於35%， 要放的是有電擊功能的心臟內去顫器。如果合併有心電圖的QRＳ波型過寬，更要放有去顫功能的心臟再同步治療調節器（圖4.）。 因為這一類病人特別容易心室頻脈，或是心室顫動， 一旦發生時必須要馬上電擊去顫矯正回正常心跳。圖4中， 放到右心室的電線， 特別粗，外面裹有一層線圈， 那就是有電擊去顫功能的電線， 和圖3的一般電線不同。 梁先生的心電圖的QRＳ波型並不寬， 所以再同步治療並不適合， 但為了預防猝死，最好還是放上心臟內去顫器。
圖4.
如果做再同步治療後症狀仍然惡化？
如果沒有其他嚴重慢性病（如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重的腦血管疾病）預估壽命還能超過一年以上，那就可以考慮心臟移植。台灣的健保會有條件給付， 會有全國性的移植等候名單。 已經心衰竭休克的病患，更是會放在第一順位。 但嚴重的心衰竭休克患者， 在等待心臟移植的同時，必須放上葉克膜或是左心室輔助器維持循環功能。 葉克膜最多只能放一到兩週， 久了會有影響腿部循環，還有身體凝血功能異常，導致血栓或大出血的風險。 如果還必須等待， 可放上左心室輔助器（圖5.)，可以輔助循環功能長達5到10年。健保會有條件給付。
圖5.
台灣大型醫學中心的心臟移植技術已經很成熟， 5年存活率 68% ，10年存活率也有53%。 但是心臟必須是捐心者過世後迅速取出， 並不會隨時都有腦死又條件適合的捐心者出現， 所以等待時間有時候會很長， 國際平均的等待時間是500天。根據財團法人器官捐贈移植登錄中心的即時統計， 民國112年有280人，等待心臟移植，但只有80人已有捐心者可移植。
後記
梁先生於葉克膜放置2週後，因感染和多重器官衰竭過世。所以希望各位心衰竭患者， 如果藥物使用之後， 病情仍有惡化的趨勢， 請遵循醫師建議， 考慮植入體內去顫器或是進行再同步治療， 必要時進行心臟移植評估和等待名單登錄。 一旦發生猝死， 真的會造成自己和家人的終生遺憾。
Ref.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1109966617301215
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure
https://health.udn.com/health/story/6003/7253231
https://webapp.cgmh.org.tw/cghsdm/PDAS_WRT/Files/UploadEdu/6/75939819620220709224508919_LVAD%E9%86%AB%E7%97%85%E6%B1%BA%E7%AD%96%E5%85%B1%E4%BA%AB.pdf
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