驛動的心跳林中行醫師 Chung-Hsing Lin, MD: 10月 2025

2025年10月3日星期五

心房顫動不只是心跳，還有別的！

52歲的楊先生，正是所謂的三明治世代。父親年邁有慢性病需要照顧，女兒高中時期總是有一堆學業社交問題要操心。楊先生努力工作賺錢照顧家庭，一不小心沒注意，體重已經胖到110公斤，晚上睡覺時被老婆發現鼾聲很大，偶而停止。早上起床不太有精神，而且黑眼圈很嚴重。楊先生最近半年來一直覺得心神不寧，心跳忽快忽慢。蘋果手錶上就出現了心房顫動的警告。所以楊先生前來林醫師的門診求診。紀錄楊先生的病史之後，除了心房顫動之外，林醫師發現，楊先生也還有其他的問題要一併注意，並不是用導管電燒就能解決一切。

觀念革新：從「治標」到「治本」的AF-CARE整合照護

2024年，歐洲心臟學會(ESC)發布了最新的心房顫動治療指引，提出了一個名為「AF-CARE」的全新整合照護架構。這個架構的重點，是將[C] 共病與風險因子管理 (Comorbidity and risk factor management) ，也放在所有治療核心的位置。

AF-CARE

[AF]-Atrial Fibrillation : 心房顫動

[C] Comorbidity and risk factor management: 共病症與風險因子管理

[A] Avoid stroke and thromboembolism: 避免中風與血栓栓塞

[R] Rhythm and rate control: 心律與心跳速度控制

[E] Evaluation and dynamic reassessment: 評估與動態再評估

統整式照護（Integrated management）

心房顫動處理不僅是「吃藥或電燒」，而是用 AF-CARE 概念把共病（血壓、心衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止）與生活型態（運動、飲酒）一起納入。強調：辨識並積極處理風險因子，也是照護核心，並鼓勵以病人為中心、跨專科合作與衛教參與。

這代表著：必須積極改善那片滋生心房顫動的「土壤」。高血壓、心臟衰竭、糖尿病、肥胖等這些看似各自獨立的慢性病，其實就像是心房顫動的溫床，不斷提供生長的養分。必須同時把這些根本問題處理好，為心臟打造一個穩定健康的環境，接續的藥物治療，電燒手術等，才能發揮最大且最持久的效果。先將重點表示如圖1.

圖1.

1. 高血壓 (Hypertension)

高血壓是心房顫動最常見的共病之一。長期高血壓，心臟就像一個面對大阻力的幫浦，結構逐漸變化，特別是左心房會擴大、纖維化、僵硬。這樣的心房就容易產生不正常的電氣活動，心房顫動隨時可能上演。嚴格控制血壓，不僅能降低心房顫動復發與惡化，更是預防腦中風，心血管事件及心臟衰竭的關鍵。

請以7-2-2原則，每日定時測量血壓並記錄下來（如何量血壓可參考 https://epchlin1975.blogspot.com/2020/05/blog-post.html）。目標是將收縮壓穩定控制在120-129 mmHg，舒張壓控制在70-79 mmHg 。簡單來說，就是持續且穩定地維持在130/80 mmHg以下。請務必規律服藥，切勿自行停藥或減藥。必須與您的醫師討論最適合您的降血壓藥物組合，部分研究顯示血管張力素轉化酶抑制劑(ACEi)或血管張力素受體阻斷劑(ARB)可能對於預防心房顫動復發有額外的好處。一項納入 22 項病人本身有心房顫動的臨床試驗之統合分析顯示：收縮壓每下降 5 mmHg，重大心血管事件的風險可降低 9%。

2. 心臟衰竭 (Heart Failure)

為什麼重要？心臟衰竭與心房顫動是一對惡性循環的難兄難弟。心衰竭時心臟功能不佳，心房壓力升高，容易誘發心房顫動；而心房顫動發作時，心跳過快且不規則，又會加重心臟的負擔，使心衰竭惡化。在美國Framinham世代研究長達 30 年的追蹤期間，57% 的新發生心臟衰竭患者合併有心房顫動，而 37% 的新發心房顫動患者則合併有心臟衰竭。兩者狼狽為奸，若不積極介入，病情只會每況愈下。（心衰竭怎麼辦？https://epchlin1975.blogspot.com/2021/11/blog-post.html）

如果經醫師診斷，已經有心衰竭，不論心臟收縮功效高低與否，請嚴格遵照醫囑服用心衰竭藥物。特別是，SGLT2抑制劑類的藥物（如FORXIGA 福適佳，JARDIANCE 恩排糖），已被證實對合併心房顫動的心衰竭患者有顯著益處，無論其心臟收縮功能是好是壞，都能降低心衰竭住院和心血管死亡的風險。新的非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑 Finerenone (KERENDIA 可申達)，對於患有慢性腎臟病、第二型糖尿病和心臟衰竭的病人，也有降低新發生心房顫動/心房撲動的效果（和安慰劑相比，可下降17%）。此外，若有水腫情形（如下肢水腫、體重異常增加），利尿劑的使用也至關重要。每日在固定時間測量體重，是監測體液滯留最簡單有效的方法，一旦發現體重在短時間內快速上升，應及早就醫。

3. 糖尿病 (Diabetes)

糖尿病不只是血糖高的問題，它會引起全身性的慢性發炎與氧化壓力，會持續傷害心房的結構與電氣穩定性，增加心房顫動的風險與惡化速度。而且25%的心房顫動病人伴隨有糖尿病。

要有效的血糖控制。除了飲食控制（例如以五穀飯代替白米飯、減少精緻澱粉）與規律運動外，請與您的醫師討論最適合您的降血糖藥物。部分研究顯示，某些藥物（如SGLT2抑制劑，如FORXIGA 福適佳，JARDIANCE 恩排糖。GLP-1受體促效劑，如SEMAGLUTIDE胰妥讚，TRULICITY 易週糖）可能對預防心房顫動的發生有額外的好處。請記住，穩定的血糖是穩定心律的基礎。

4. 肥胖 (Obesity)

肥胖不只是體重問題，更是心房顫動的強力催化劑。過多的脂肪，特別是堆積在心臟周圍的「心包油」，會像一個發炎工廠，不斷分泌發炎物質，直接毒害心肌細胞，干擾心臟的電氣活動。因此，減重本身就是一種非常有效的「抗心律不整」治療。

指引給出了一個非常明確的「治療劑量」：如果身體質量指數 ( BMI: 公斤除以身高（公尺）的平方)已經大於27 kg/m², 那就是已經過重。那就至少減去目前體重的10%以上！這是一個有具體療效的目標。研究顯示，如果只減重3-4%，對於改善心房顫動的效果並不明顯；但一旦跨過10%的門檻，無論是症狀的改善、發作頻率的降低，甚至讓「持續性」心房顫動可能逆轉為「陣發性」。飲食也必須注意：選擇優質蛋白質（如魚肉、雞肉取代紅肉），多吃蔬菜水果，並用水果取代高熱量的零食點心。對於BMI大於等於40 kg/m²的重度肥胖患者，或 BMI ≧ 35 kg/m2 且合併有肥胖相關疾病的病人，也可以與醫師討論是否考慮接受減重手術。

5. 睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnoea)

睡眠呼吸中止症會在夜間造成身體反覆缺氧、胸腔內壓力劇烈起伏，對心臟是極大的壓力，也是誘發夜間心房顫動發作的常見「藏鏡人」。許多患者自己並不知道有這個問題，常常是枕邊人先發現。在心房顫動患者中，睡眠呼吸中止症的盛行率遠高於一般大眾。一份包含 13 個試驗、2,660 名參與者的統合分析報告指出，心房顫動患者中，輕度以上睡眠呼吸中止症 (AHI ≥5/h, AHI: 睡眠期間，每小時發生呼吸暫停和低通氣的次數) 的合併盛行率為 78%，而中重度以上 (AHI ≥15/h) 的盛行率為 40%。相較之下，一般族群的盛行率分別為 9%-38% 和 6%-17%。

如果家人反應您睡覺會大聲打鼾、甚至呼吸會突然中斷，或是您白天總是精神不濟、開車或開會時容易打瞌睡，請務必主動告知您的醫師。指引特別強調，不能單靠症狀問卷來篩檢，因為非常不準確。您需要接受專業的睡眠檢查（如多項睡眠生理檢查，Polysomnography），必需來設有睡眠呼吸中心的醫院睡一晚來診斷。若確診，持續在夜間使用正壓呼吸器(CPAP)等治療，將有助於穩定您的心律，減少夜間的突然發作。有統合分析也顯示，與常規照護相比，正壓呼吸器治療治療能有效降低電燒術後的復發風險約下降42%。

6. 運動(Physical Activity)

許多病患因為擔心運動會引發心悸而不敢動，這其實是個極大的誤解。適度的規律運動能改善整體心血管健康、幫助控制體重與血壓，並顯著降低心房顫動的復發率與負擔。不動，反而會讓心臟功能越來越差。

建議您與醫療團隊討論，制定一個可型的運動計畫。目標是每週進行150分鐘以上的中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車），或是75到150分鐘的激烈強度運動。關鍵是「循序漸進」，從您能負荷的程度開始，慢慢增加強度與時間。避免突然進行超出體能負荷的劇烈運動，那反而可能成為心房顫動的誘發因子。

7.飲酒 (Alcohol)

酒精對心肌細胞具有直接的毒性作用，會干擾心臟的電氣傳導，即使是少量也可能誘發心房顫動發作，這種現象甚至被稱為「假日心臟症候群」。對於心房顫動患者而言，戒酒或嚴格限制飲酒量是必要的自我保護。

指引給出明確的「治療劑量」：將飲酒量降低到每週不超過3個標準杯，及每週酒精要小於30克。30克酒精大約等於600c.c的啤酒（酒精濃度5%）、或200c.c的紅酒（酒精濃度15%）、或75c.c的威士忌（酒精濃度40%）。尤其要絕對避免「豪飲」（binge drinking），也就是短時間內大量飲酒，因為這會對心臟造成急性衝擊，是心房顫動的強力誘發因子。

後記：

經過測量之後，楊先生身體質量指數(BMI)已經達到33 kg/m²。根據楊太太的反應，林醫師要求楊先生來本院睡眠中心檢查，果然有重度的睡眠呼吸中止（AHI ≥30/h）。運氣不錯的是：經過抽血和自我血壓紀錄後，發現血糖，血脂肪，血壓都還正常。心臟超音波也沒有心臟衰竭的跡象。經過和林醫師討論之後，先服用單一種的抗心律不整藥物。之後和睡眠呼吸科的醫生，訂製夜間的正壓呼吸器。也和減重科的醫生討論，設定飲食控制和運動的計畫，希望體重能降到BMI 30 kg/m²以下。多管齊下，心房顫動的電燒才能發揮最大效果。

參考資料：

1. 心房顫動之心率控制及中風預防。 https://www.vghtpe.gov.tw/News!one.action?nid=686

2. 心跳不規律恐造成中風台大團隊新技術治療心房顫動。 https://tw.news.yahoo.com/%E5%BF%83%E8%B7%B3%E4%B8%8D%E8%A6%8F%E5%BE%8B%E6%81%90%E9%80%A0%E6%88%90%E4%B8%AD%E9%A2%A8-%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E5%9C%98%E9%9A%8A%E6%96%B0%E6%8A%80%E8%A1%93%E6%B2%BB%E7%99%82%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95-010000834.html

3. 心房顫動 - 驛動的心跳林中行醫師。 https://epchlin1975.blogspot.com/2020/06/blog-post.html

4. 全人口中平均每一百人中就有一位罹患心房顫動，隨 ... - 心律不整衛教網。https://www.thrscare.org.tw/index.php?action=info-in&cid=6&pid=8

5. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation。 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation

6. 2024 ESC AF Guidelines.pdf

7. The 2024 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation Guidelines: A Moving Goalpost。https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11865665/

8. The Influence of Risk Factor Modification on Atrial Fibrillation Outcomes and Their Impact on the Success of Catheter Ablation - PMC - PubMed Central。https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11951490/

9. 我究竟罹患哪種心臟疾病? 長庚醫院大師講座讓您「心」安。 https://www.cgmh.org.tw/tw/News/PressNews/250902001

10. 2024 ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation: Key Points。https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2024/09/17/04/05/2024-ESC-guidelines-for-AF-esc-2024

11. 【心房顫動的生活照護指南：飲食篇】｜健康好夥伴。 https://onestoppsp.bipsp.com/articles/nf0003

12. https://www.obesity.org.tw/elearning/upload/guidance/%E6%88%90%E4%BA%BA%E8%82%A5%E8%83%96%E9%98%B2%E6%B2%BB%E5%AF%A6%E8%AD%89%E6%8C%87%E5%BC%95.pdf?v=20191205

13. Journal of the Formosan Medical Association 123 (2024) 159-178

14. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03264-4

2025年10月2日星期四

心房顫動也會中風？該怎麼辦？

69歲的姚女士本身有高血壓病史，這半年來苦於心房顫動，已經調整過藥物還是發作，後來決定接受電燒。但是聽醫師說，她的心房顫動加上高血壓，是有中風風險的，必須吃抗凝血劑預防。即使電燒完也要持續吃。姚女士不禁疑惑了，不能停嗎？不是電燒完就一切ok？何必吃呢？

心房顫動與中風有何關聯？

心房顫動是指心房快速而不規律的跳動，約每分鐘300-600下。一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血液流動不佳，容易滯留，很容易凝結成血栓。一旦這血栓從心房內掉下來，隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風（影片1）（圖1）。

影片1

根據統計，心房顫動患者每年約有5%會發生中風。更比一般人高出5倍中風風險、3倍住院比率、2倍死亡風險1、3倍心衰竭風險。在台灣，約每5小時就有1人因為心房顫動而引發中風。而中風的病患，大約每6個人就有1個人是因心房顫動所引起。

怎麼評估心房顫動的中風風險？又要如何預防？

一般心房顫動的中風的風險評估，目前全球各大心臟協會，包含台灣心臟醫學會皆推薦以CHA2DS2-VASc評分量表做為評估工具(圖2)。當CHA2DS2-VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分），不須給予『抗凝血劑』預防；當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予抗凝血劑預防。

那老藥阿斯匹林有用嗎？其實就藥理作用而言，阿斯匹林是『抗血小板』藥物。用以預防，在冠狀動脈硬化狹窄，或有放支架時，所形成的血栓。這和心房顫動時，因血液滯留，在心房形成的血栓性質不同。多項大型的研究結果顯示，阿斯匹林在心房顫動引起的中風，根本沒有預防作用。

口服抗凝血劑？

口服的抗凝血劑在傳統以warfarin（市面上有華法令、脈化寧、可化凝等商品名）為主，自從1954年此藥物即被核准作為抗凝血藥物。其藥理機轉主要是因為凝血作用需要維他命K，而warfarin就是種維他命K拮抗劑，能干擾維他命K而達到抗凝血的作用。

但是warfarin有許多的缺點，比如以下，所以台灣病患的接受度一直不高

許多的飲食交互作用：比如動物肝臟(豬肝、牛肝)及深綠色蔬菜(如青花椰菜、菠菜、芥藍、蕪菁葉、芽甘藍等)會拮抗warfarin的作用；而蔓越莓，葡萄柚，當歸、大蒜、銀杏、丹蔘等又會增強warfarin的抗凝血作用。
許多的藥物交互作用：抗生素，statin降血脂藥．．．．．等
治療區間難以控制：因此需每月定期監測某種抗凝血指數PT INR，須控制在2-3之間，才是最佳抗凝血效果。太強時可能導致身體異常出血 (包括顱內出血)，太弱時則達不到預防血栓形成的功效。而且一直有研究指出，吃warfarin, 亞洲族群就是比西方人容易出血！

有更好用的新型抗凝血劑嗎？

當然有！為了改善傳統口服抗凝血劑warfarin以上缺點，所以才有更安全方便的新型抗凝血劑問世。自2011年，台灣陸續有各種新型抗凝血劑（NOACs, novel oral anticoagulants)上市。都可以提供不亞於，甚至更勝過傳統warfarin的預防中風效果，安全性（更少的腦出血及胃腸道出血）也勝過傳統warfarin。一天只需吃1-2次，也不需每個月監測凝血功能PT INR。目前國內外心房顫動治療指引均建議，第一線使用NOACs作為心房顫動的預防中風用藥。而且臨床研究顯示，在亞洲族群中相較於warfarin、NOACs的安全性比使用在非亞洲族群更高。那目前國內的NOACs有以下四種：

Pradaxa, 普栓達：直接凝血酶抑制劑，一天吃兩次。萬一病患發生出血狀況，比如外傷，或是需緊急大手術，也是目前唯一有反轉劑的。
Xarelto, 拜瑞妥：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
Lixiana,里先安：直接Xa因子抑制劑，一日一次。
Eliquis, 艾必克凝：直接Xa因子抑制劑，一日兩次。

這些藥物，針對心房顫動病人的狀況，療效各有些許差異，也還是有少許的中風或出血風險。主要的禁忌症在於腎功能較差者無法服用。一但腎功能太差，或是還有其他合併複雜病況，為了預防中風，仍得乖乖吃warfarin。此外還是有某些藥物交互作用，這時請盡量與醫師配合，定期回診，並誠實告知其他用藥。

那心房顫動電燒完，還要吃抗凝血劑嗎？

就目前的國內外治療指引，如果電燒術前當CHA2DS2-VASc評分量表≧1（女性2分），是需要吃抗凝血劑的，那術後就要持續吃。因為目前並沒有大規模的隨機雙盲試驗，將電燒後的病人分組試驗，所以並不建議電燒術的病人親身做『人體試驗』擅自停藥，否則碰上那少數的中風風險，會遺憾終身。更何況心房顫動治療是需要綜合考量的，包括三高控制，體重，電燒，預防中風．．．等等，一起做到，方能控制到最好成果！

有發現嗎？如果有心房顫動，CHA2DS2-VASc評分量表為零分，目前不用吃抗凝血劑。但如果不去積極電燒處理，65歲之後CHA2DS2-VASc評分量表就是有1分。所以拖到65歲後才電燒，照目前的治療指引，就算電燒完也要續吃抗凝血劑。假如目前沒有任何其他疾病，並不想為了心房顫動，在65歲後終身吃抗凝血劑，就盡快趁65歲前電燒啊！！

2025年8月底舉辨的歐洲心臟醫學會年會（2025 ESC)，有一個名為ALONE-AF 的多中心隨機臨床試驗發表。該試驗比較在心房顫動電燒術後一年，無任何復發的患者中，『停止口服抗凝血劑』與『繼續口服抗凝血劑』的臨床療效。總共有840名CHA2DS2-VASc分數至少1分的成年患者，觀察兩年內的療效。結果顯示，停用抗凝血劑組的綜合事件發生率（包括中風、全身性栓塞和出血，0.3%）顯著低於持續治療組（2.2%），這一優勢主要歸因於出血事件的減少。而兩組的缺血性併發症（如中風、全身性栓塞）發生率則相似。因此，研究結論認為對於心房顫動電燒術後一年，無任何心律不整復發的患者，也許考慮可以停止口服抗凝血治療。不過目前僅有單一項研究，其中的CHA2DS2-VASc分數中位數僅2分，所以還是建議大家先遵照目前的治療指引，該吃抗凝血劑就要吃，即使電燒後也不要輕易停藥！

無法吃口服抗凝血劑的病人怎麼辦？

的確有這一類病患，可能是

1. 反覆調整藥物還是經常出血。

2. 已經服藥了還是中風或是其他器官的血栓。

那怎麼辦？那還有另外方法，就是放入左心耳封堵器（圖3)。原理是什麼呢？如前面提到的，心房顫動是因為心房收縮太快，形同原地發抖，造成血液流動變緩，而左心耳恰巧是心房結構中的囊狀構造，容易成為滯留血液凝結成血塊的地方，根據文獻紀載，心房顫動患者，90％的血栓源自於左心耳。一旦左心耳血塊脫落往往造成全身性的血管栓塞。所以將左心耳封堵，可以防止大部分的血栓。目前健保有給付手術和材料費用。術前會使用『經食道心臟超音波』來評估左心耳結構與血栓風險。符合條件患者會在可經由股靜脈來置放。因為術中必須使用食道超音波來定位封堵器的位置，病人絕對無法忍受食道超音波的管子梗在食道裡超過30分鐘以上，所以整個置放手術過程還是需要麻醉。過程中股靜脈的導管傷口小於0.5公分，恢復快且不會留下疤痕，可以很快出院。放置後仍要持續吃抗血小板藥物。畢竟左心耳封堵術式侵入性治療，而且會放入異物。目前還是用於無法吃口服抗凝劑的病患，並不建議第一線使用於預防中風。

如果對於麻醉有風險病人，比如年紀過大，有其他心肺疾病等，可考慮使用『心臟內超音波』（圖４）來定位。只需從另外一邊股靜脈置入，不需要麻醉，比食道超音波安全。但是健保沒有給付，病患需自費11萬。

如果一直不想吃抗凝血劑，可以先放左心耳封堵器，然後停藥嗎？ 2024年在新英格蘭醫學雜誌發表的OPTION 試驗，比較了心房顫動患者，在接受電燒術、且中度至高風險中風（平均 CHA₂DS₂-VASc 分數為 3.5 分）的患者中，用『裝置左心耳封堵器，停用抗凝血劑』與『繼續口服抗凝血劑』這兩種治療方式的效果。追蹤3年後，出血風險比『口服抗凝血劑組』降低了約56%（P<0.001），所以『左心耳封堵器組』出血風險顯著『口服抗凝血劑組』。兩組的缺血性中風發生率都很低且相似（裝置組1.2%，抗凝血劑組1.3%）。預防中風方面，『左心耳封堵器組』不輸給『口服抗凝血劑組』。根據這個研究，如果只是為了不想吃抗凝血劑，而刻意的想放左心耳封堵器的話，都必須先接受電燒術，再放左心耳封堵器，才有預防中風，並減少出血的療效。而且術後仍然要持續吃阿司匹林。但是以台灣的健保給付條件，沒有發生出血或是血栓的病史，健保不會給付左心耳封堵器的材料和術式。