肺靜脈以外構造產生的心房顫動！

    游先生60歲。1年前做過心房顫動電燒，這3個月來又有心悸，活動喘，甚至些微下肢水腫的感覺。心電圖一追蹤，心房顫動又復發了。經歷過2-3種藥物調整，心房顫動仍有陣發。於是討論之後，決定再來進行第二次電燒，並且這次用上更精準的高密度定位導管，希望能更準確的抓到放電點。

     只要是復發的心房顫動，第一件事絕對是檢查左心房的肺靜脈是否仍然放電。這次林醫師使用Abbott（亞培）的高密度定位導管 HD grid(圖1.)，有16個相互距離3mm的電極，可以水平及垂直方向的收集更高密度訊號。

     左心房的肺靜脈仍有少許復發。電燒乾淨後，心房顫動慢慢轉變為較為規則的心房頻脈，而且右心房似乎有比較快的速度。後來將高密度定位導管 HD grid置於右心房（圖2.）。

    果然發現於右心房的上腔靜脈有很快很亂的放電！這就是非肺靜脈起源(non-PV trigger)的心房顫動或心房頻脈的起源！（圖3.）

 

   

      林醫師決定將右心房的上腔靜脈電燒隔離。最後已經回復正常心律，但是上腔靜脈仍在放電！（圖4.）。只是無法突破出來，無法造成心律不整了！

       最後還是要將上腔靜脈隔離完整（圖5.）

 

      

      

     這是一個典型的非肺靜脈起源心房顫動的病例。大部分的心房顫動，都是由左心房的肺靜脈放電產生，但是文獻中有10%-33%心房顫動 病人還有肺靜脈以外的構造在放電。這些肺靜脈以外的放電構造，當中可能有多達40%是由右心房的上腔靜脈放電出來，亞洲人更顯著！所以除了左心房肺靜脈之外，心房顫動的病人有時仍要注意其他的放電點，才能達到更好的效果！

參考資料

2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation 

Electrical isolation of the superior vena cava: An adjunctive strategy to pulmonary vein antrum isolation improving the outcome of AF ablation. J Cardio- vasc Electrophysiol 2007;18:1261-1266. 

 Predictors of non-pulmonary vein ectopic beats initiating paroxysmal atrial fibrillation: implication for catheter ablation. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):1054–1059.

2022/8 早安健康YT頻道談高血壓

 感謝早安健康的邀請

再度提醒大家高血壓的診斷標準以下修到130/80

還提醒量血壓的時機和方法

只是我的表情太多了點，請見諒

高血壓治療的迷思

1.血壓差一點沒差啦！不用降那麼低！

答：根據Lancet 2021年，集合48個臨床試驗結果，共約34萬人的統合分析，起始收縮壓為146-157mmHg不等的病人，平均約4年的追蹤結果，每下降1mmHg的血壓，心血管事件(包括中風，心肌梗塞，缺血性心臟病，心衰竭等)可以下降2%！只要4年以上就可以看出差異。所以治療高血壓真的是個人健康和公共衛生上CP值最高的投資，每一個mmHg都很重要！（Lancet 2021; 397: 1625–36）

2.老人家血壓不用降那麼低，太低反而有危險！吃太多藥又有副作用

答：根據西方的Sprint trial(9361人，50歲以上), 和中國進行的STEP trial（9624人，60歲以上），將高血壓病人，分成降到收縮壓130mmHg, 還有約120mmHg兩組，追蹤3-4年以上的結果，全體看起來，從130mmHg降到120mmHg的，總體心血管事件大約也就是每下降1mmHg的血壓，心血管事件(包括中風，心肌梗塞，缺血性心臟病，心衰竭等)可以下降2%，這和以前的資料一致。

 

    但是針對75歲以上的，還有甚至80歲以上的，則是每下降1mmHg的血壓，心血管事件可以下降3%! 也就是75歲以上的老人，血壓控制好，得到的好處還更多！當然，老人家吃藥的副作用也許多些，比如姿勢性低血壓。但是在沒有副作用的情況時，仍然要盡量降到收縮壓130mmHg以下。要減少副作用的最好方式就是好好測量家中血壓，定期與醫師討論身體狀況，遵從醫囑。

（N Engl J Med 2021; 384:1921-1930）（N Engl J Med 2021; 385:1268-1279）

3.那血壓到底要降多少？

 答：根據這幾年來的大型研究分析，台灣心臟醫學會的2022年即將發行的高血壓治療指引，會建議降到收縮壓130mmHg以下，不論是65歲以上老人，或是有糖尿病，腎衰竭，中風.....等。

4.每次我在家量血壓跟在醫院量血壓都不一樣，到底要信哪一個？

答: 血壓量測的重點在於要平穩安靜地坐好測量。大部分醫院都是人聲鼎沸匆忙吵雜。而只要能家中正確地每天量測，量1-2週可以代表過去1個月的血壓。所以當懷疑自己的血壓有問題時，請好好地依正確的方式，在家測量血壓1-2週，給醫生參考。

正確量血壓的方式可參考連結相關影片 04:36-05:06哦!

5.為什麼血壓藥通常都要吃好幾顆？可不可以只吃一顆？

答：因為高血壓其實是多項原因綜合而成的，比如年紀大的血管彈性硬化（所以有放鬆血管作用的鈣離子阻斷劑可以治高血壓），有腎素血管收縮素系統的不正常活性（所以會需要血管收縮素阻斷劑如得安穩，雅脈等），交感神經的活化（所以有交感神經乙型阻斷劑如康肯），鹽分水分的過度滯留（所以需要利尿劑）。正是因為有多項成因，有三分之二以上的高血壓患者需要2種以上的藥物。為了避免吃太多顆藥丸，現在都有雙成分或三成分的複方藥丸可以選擇（如易安穩，舒脈優）。還是請配合醫生，好好服藥。（https://www.ysp.com.tw/tw/magazine/1308）

6.到底1顆藥可以降多少血壓？劑量加倍會不會血壓也降2倍？

答：目前全世界上市的藥物基本劑量，通常是一顆可以下降收縮壓10mmHg，如果多吃一顆，也就是劑量加倍的話，只會多降約5mmHg. 所以如果收縮壓降超過10mmHg以上，通常要吃到2-3種藥。這也就是為何會有複方藥丸的出現，以免病人吃太多顆藥丸，反而更不想吃藥，影響治療效果。(Journal of the Chinese Medical Association 78 (2015) 1-47 )

7. 只有舒張壓比較高，那我要不要吃藥？

 答：根據JAMA 2020年的研究，如果僅有舒張壓高於80-90mmHg, 收縮壓是小於130-140mmHg的人（也就是所謂單獨舒張血壓高），共收錄約18000人，追蹤約25年的研究，發現其心血管動脈硬化，心衰竭，腎衰竭的比例，和當年正常血壓的人是沒有差異的。但是單獨舒張壓高的人，未來產生真正高血壓的可能性仍然較高。所以僅有舒張壓高的人，不需要馬上服藥，但建議開始飲食運動控制，未來健康檢查要特別注意血壓（JAMA. 2020;323(4):329-338）

時常出血無法吃抗凝劑的心房顫動病患（左心耳封堵）

     67歲的王先生，本身糖尿病，高血壓，洗腎。後來發現有陣發性心房顫動，而且突然間會有長達5秒的心跳停止，於是裝了心律調節器。根據心房顫動的CHA2DS2-VASC分數中風風險評估（圖 1. ），王先生是3分，必定要吃抗凝血劑。但因為洗腎，目前的新型抗凝血劑皆不能在洗腎病人上使用，所以只能吃傳統warfarin. 但是王先生屢次為牙齦出血，胃出血所苦。所以在原主治醫師建議下，請林醫師放置左心耳封堵器。

    依據健保規定，要放左心耳封堵器的醫師資格為需具左心房穿刺經驗15例以上的心臟專科醫師。林醫師施行的心房顫動電燒本就一定會有左心房穿刺（心房顫動電燒怎麼燒？），而林醫師執行過的心房顫動電燒也有30台以上了，技術方面並不是問題。但是仍然要先做經食道超音波確認左心耳內有無血栓，而且手術過程中也需要同樣的經食道超音波做定位，所以病患必須麻醉，否則不可能忍受一個固定的超音波探頭梗在喉嚨1個小時之久。還好這項手術的麻醉健保有給付。

    施行置放過程當天，心房穿刺的過程平安，以林醫師對相關解剖學位置的熟悉程度，很快就找到左心耳的位置。不過整個麻醉時間仍然到2小時，多數時間都在等待左心房灌注生理食鹽水，才能測得正常壓力與尺寸，還有與電腦斷層和食道超音波的影像做對照，選擇最好的尺寸和角度。整個置放過程不到20分鐘（如以下動畫）。

     照一般治療指引，因出血風險，而放置左心耳封堵器的病患，術後可以只吃抗血小板藥物（阿斯匹靈，保栓通等），不需要吃抗凝劑。不過畢竟是異物置入，手術仍有約千分之一，造成心房破裂，心包膜積血，或是封堵器掉落，必須緊急手術的風險。目前王先生回診時，右邊鼠蹊部的穿刺傷口癒合，吃阿斯匹靈＋保栓通也沒有再度造成出血。

心房撲動造成的心衰竭

       55歲的劉先生以往只有高血壓病史，還算控制的可以，每天收縮壓大約130-140。兩週前突然氣喘，下肢腫，在急診的胸部Ｘ光發現肺水腫，抽血檢驗的肝腎功能都正常。就是心電圖有疑似心房撲動或心房頻脈，於是診斷為心臟衰竭造成肺水腫（心臟衰竭怎麼辦？）

   經由其他心臟科醫師做心導管檢查，發現冠狀動脈完全是通暢的，也沒有甲狀腺或內分泌異常的問題，於是綜合研判，心衰竭應該就是心房撲動或心房頻脈，一直使用藥物也無法停止，只是將心跳速度放慢了。於是請林醫師評估能否電燒，將心房撲動或心房頻脈確實解決。

    根據心電圖（圖1.），林醫師一時也不太確定是心房撲動（大迴路的 心房撲動是什麼？）或心房頻脈（感覺像心房顫動，結果是？（心房頻脈）），就算是心房撲動，也不是典型的逆時針環繞右心房三尖瓣，更像是某種少見的非典型心房撲動（順時針環繞右心房三尖瓣）。於是用上立體定位，並且使用長管鞘，希望能電燒管能更穩固地靠在右心房電燒。

    經由立體定位後（如下動畫），果然如林醫師所預料，是少見的非典型心房撲動（順時針環繞右心房三尖瓣）。一樣在右心房下方陜部電燒後（圖2.)，心房撲動當場回復為竇性心律。(圖3.)

    劉先生因為有過心房撲動史，又有高血壓及心臟衰竭，而心房撲動也必須如同心房顫動般，根據CHA2DS2-VASC分數做中風風險評估（圖4. 心房顫動也會中風？該怎麼辦？）。劉先生這樣是2分(高血壓及心臟衰竭)。所以林醫師還是開上新型的抗凝血劑，並且希望劉先生可以好好的控制血壓，也要定期回診，檢視有無心房顫動的存在。