其二為植入性器材(Device)上發現的subclinical AF（臨床心電圖沒抓到過，只在植入性器材如心律調節器的紀錄上，有發現的心房顫動），是否需要抗凝血劑預防中風？在去年的 美國心臟協會年會（AHA）發表的ARTESiA trial， 歐洲心臟醫學會（ESC）發表的NOAH-AFNET 6 trial 個別顯示了艾必克凝（Apixaban）和里先安（Edoxaban），對於這類病人，預防中風有些許效果或甚至沒有效果， 但都一致增加了出血風險。到底何種subclinical AF病人，才屬於中風高風險而需要服用抗凝血劑？ARTESiA trial的次分析指出，對於原本CHA2DS2-VASC>4的病人，用艾必克凝比起用阿斯匹靈來，更能預防中風，出血風險則沒有差異。NOAH-AFNET 6的次分析，是關於之前有過中風的病人， 結果更訝異的發現，不管之前是否有無中風，用里先安或用安慰劑，對於預防未來的再次中風完全沒有差異。 之後講評的專家隨即提出深入的看法：1. 植入性器材上發現的subclinical AF 病人， 會發生中風的比例比以前的研究都低， 也許正是因為如此，做不出差異來。這類病人的中風風險評估不一定能適用慣用的CHA2DS2-VASC。2. 以往的ASSERT trial 隨著device發現的AF burden時間不同，中風風險也有不同， 希望以後能看到這方面的分析。3. 這兩個trial的病人過去中風史，真的是栓塞性中風嗎？還是有的是出血性或是血管阻塞性的？ 這會不會也影響研究的解讀結果？……. 這一次HRS，林醫師收穫最大的就是專家講評。筆者認為這應該是歐美教育的傳統，鼓勵提問，鼓勵答辯。雖然是大會安排的講評，有的專家甚至隨即對剛剛發表的研究提出質疑， 在問答之間讓與會者都能互相腦力激盪，甚至產生後續的研究靈感。
除了專業學術之外， 林醫師也找時間參觀了各家廠商，還有現場的Hands On手把手教學。畢竟最新醫材技術都會先應用於美國。 林醫師在Abbott的攤位的模擬器，學習到了如何放置心房的無導綫心律調節器(圖1)。 台灣目前只有心室的無導綫心律調節器。心房的無導綫心律調節器，預定明年（2025）會引進。目前發表的研究效果都不錯， 唯一的缺點是心房的無導綫心律調節器，電池平均壽命可能只有6到7年(心室的無導綫心律調節器電池平均壽命約10-12年，傳統的有導線心律調節器，電池壽命大約都有15到20年以上)。
圖1.
林醫師也用過了4D 心腔內超音波ICE (也就是即時3D 心腔內超音波ICE)（圖2）。 對於進行複雜性心律不整電燒或者是結構性心臟病的介入治療，心腔內超音波直接進入心房裡面掃描，清晰度大為提高， 如果有3D或4D功能更能直覺的看到心臟和醫療導管器材的相關位置， 比如電燒導管或是左心耳封堵器。目前在台灣的一般心腔內超音波ICE自費價大約12萬， 健保有條件給付也要自費7萬元。有3D或4D功能的費用可能會更貴。在美國，這3到5年，即使一般電燒，都已經廣泛使用心腔內超音波ICE。
最後一個週日， 經由林醫師在MIT（麻省理工學院）工作的高中同學，有幸進入校舍參觀。MIT是開放式校園，並沒有特定的圍牆區域。美式校園的特色就是空間寬敞設備齊全（圖3,4）。還有相關的藝術作品在校舍擺放（圖5）。老師的實驗室和辦公室都有大型玻璃白板（圖6）， 隨時可以將想法寫下討論研究。有些教室還是玻璃隔間可讓經過的人看到教學實驗過程（圖7）。至於研究經費方面，許多實驗室後面都有兩三家新創公司在支持，因為美國政府也不見得足以支付所有高等研究的經費。林醫師同學坦言：台灣學者只要和商業公司有所接觸，動輒就被司法高規格檢視，這讓某些想回國貢獻的海外優秀學者有所卻步。
圖3.
圖4.
圖6.
圖7.
這幾天是趟豐富的學術人文之旅，收穫頗豐。希望各位醫師同仁有機會一定要來國際學術會議多多交流學習，增廣見聞。
參考資料
N Engl J Med 2024;390:107-117
N Engl J Med 2023;389:1167-1179
N Engl J Med 2012;366:120-129
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