2024 美國心律醫學會見聞之一

        繼2018年後， 今年五月份美國心律醫學會（HRS）終於又在波士頓舉辦。該地區學風鼎盛，有眾多知名學府，林醫師也相當期待舊地重遊， 並觀摩學習最即時的心臟電生理學新知。 幾天的會議下來收穫甚多，無法一一詳述，僅分享某些重點。   

    這幾年心臟電生理界最熱門的話題莫過於電場脈衝式電燒（Pulsed Field Ablation，PFA)。應用在心房顫動病人上，可以在1個小時之內，完成傳統熱能電燒3-4小時的效果。 第一天就有一個整日的PFA研討會。目前PFA的器材可說是百家爭鳴， 從最早上市的Boston FARAPULSE™， 到其他家的Medtronic Affera™，Biosense Webster VARIPULSE™ ，Abbott Volt™ ，形狀從花瓣狀（FARAPULSE™）、球狀（Affera™、Volt™），到環狀（VARIPULSE™）； 電燒範圍從可以大範圍肺靜脈開口電燒（FARAPULSE™、VARIPULSE™ 、Volt™），到點狀電燒（Affera™）（圖1.）。都有專家分享使用經驗。對於肺靜脈隔離的急性隔離效果，各家都有98%以上。 對於各種形式的心房顫動，電燒一年以後，個別都60-80%的維持效果。重要的是沒有食道損傷，沒有永久性橫隔膜神經損傷的案例。近年來大家開始考慮到併發症的問題。比如因為溶血而造成的急性腎損傷。歐洲有收集68個病患的研究。 結果發現如果是過多的PFA電燒槍數，比如大於70槍， 就是可能會溶血的預測因子。 溶血之後的血紅素代謝物，可能引起急性腎損傷。至於到急性腎損傷的比例有多少？其實PFA比例，還比冷凍氣球或傳統電燒方式要低（個別為1.0%, 1.8%, 4.3%）。這次HRS也有相關的論文摘要海報，顯示如果PFA導管能夠確實接觸心肌，游離血紅素就會比較少，也就是較少溶血。與會專家推測其原因， 可能是沒有接觸心肌的電極放電，電場會傳到血液中，可能會震碎紅血球細胞膜導致溶血。2024年4月後台灣可核准使用，導管的自費價格可能約32萬左右。但是最好配合全身麻醉，因為疼痛感會宛如被電擊一般。每一種高科技的產品都是無數專業人員的研發努力。要應用在人體上的醫療產品，還必須經過嚴格的三期臨床試驗。林醫師尊重任何專業醫療產品的訂價權利。能夠增加效果，同時又能減少手術時間，減少併發症的醫療科技，都是好事。

圖1.

    

      那PFA導管和心肌的接觸好壞與否，是否會影響電燒效果？的確有動物實驗顯示，PFA導管在離心肌0,2,4mm處放電，都能造成心肌電燒效果。離心肌越近，電燒疤痕的深度與寬度，也隨之線性增加。那要如何確認接觸心肌？ 現場轉播的手術示範病例普遍都使用心腔內超音波（Intracardiac Echo, ICE）確認（圖2.）。可以直覺的看到導管在心臟內的位置，減少各式併發症，健保有條件部分給付，收費價格約7-12萬不等。而Abbott Volt™的球狀導管有接觸感應功能，可以選擇僅有接觸好的電極進行電燒，減少不必要的放電(圖3)。此外，已有拿PFA來做肺靜脈以外的電燒，但最好要配合各家立體定位系統確認位置。甚至還應用在上腔靜脈隔離。那竇房結會受影響嗎？Dr. Vivek Reddy表示他只有碰到過一個膈神經麻痺的病例，但是10分鐘之後就自動恢復了。 另外，也有同時做PFA電燒和左心耳封堵器置放的病例， 時間一定較RFA節省。但是建議先作肺靜脈隔離再放封堵器，因為封堵器的金屬結構會影響PFA導管放電。還發生一個小插曲， 有一個現場轉播的手術示範病例，一槍PFA後就心跳停止，幸好趕快電刺激，才又慢慢恢復心跳。 這種暫時的心肌停止跳動也是PFA可能的併發症之一，不可不慎。

圖2.

圖3.

    來到HRS，一定要看看最新的研究發表late clinical breaking trials. 今年的特色是：每一個研究發表演講後，隨即有另一個專家上台講評，讓與會者即時聽到不同面向的思考。篇幅有限，林醫師僅提及印象最深的兩個。

     其一為TAILORED-AF study。持續過一年以的持續性心房顫動，除了肺靜脈隔離之外，一直沒有其他更有效的電燒標的。 該研究以在高密度定位導管上，特殊定義的Spatio-temporal Dispersion訊號為基礎（圖4），將這些訊號經由人工智慧系統學習後（VOLTA），將這些認定可能是有效的訊號，作為肺靜脈隔離之外的電燒標的。將持續性心房顫動病人隨機分派為兩組， 一組僅有肺靜脈隔離（183人）， 一組是電燒這些特殊訊號＋肺靜脈隔離（187人）。 結果令人驚艷，特殊訊號組在電燒過程中，有66%的人心房顫動就停止了。追蹤12個月之後，沒有心房顫動的比例，特殊訊號＋肺靜脈隔離組：肺靜脈隔離組是88%：67% 。用這種方式電燒第1次後，就算復發， 心房頻脈的形式比較多，相對電燒就較容易。近一步次分析看來，對於一次心房顫動發作時間，就持續達6個月以上的人，更是有效。 之後講評的專家也正面看待這個trial，但是也提出其他看法：1. 每個人工智慧系統都不同，並不穩定，有沒有可能以後資料更多，又有不同的結果？2. 希望能看到更進一步的次分析，能確實找出最適合這種電燒方式的病人。

圖4.

參考資料

https://doi.org/10.1093/europace/euae134

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.01.071

Europace (2024) 26, 1–9

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(24)02373-7/fulltext

2024 HRS abstract AB-482898-002

https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCEP.122.011110

J Am Coll Cardiol. 2017 January 24; 69(3): 303–321

J Cardiovasc Electrophysiol. 2022;33:2250–2260

European Heart Journal (2017) 38, 1339–1344