心房顫動電燒怎麼燒？

      59歲的李先生一直有高血壓，2個月前產生輕微中風，住院一個禮拜，雖然行動能力恢復，但力氣和思考能力有點不如以往。回顧過去幾年的病史，原來有陣發型的心房顫動，中風住院時也有發作。於是想要徹底解決，接受電燒。但是覺得要更進一步了解步驟。

心房顫動怎麼產生的？

    要知道如何電燒成功，總要了解一下心房顫動產生的原理，這段歷史相當有趣。早期的心臟科醫師，約1990年代以前，只知道心房顫動時，心房到處是快速混亂的放電，於是心臟外科醫師把心臟打開，把心房內的各個解剖構造，以手術刀劃開後縫合（圖1a）。刀痕結疤後形成電氣屏障，就把放電點就會限制在局部。有沒有發現刀疤複雜的像迷宮？所以手術英文以發明此手術的醫師姓名(Cox) 加上迷宮（Maze）命名，叫Cox-Maze 手術，有時中文就直接翻譯『迷宮手術』。而早期的心房顫動研究，都有勞苦功高的心臟外科醫師參與。

     1990年代後，越來越多的研究發現，從正常心律要轉變成心房顫動，總有先有幾個異常心房放電點，然後才會爆發成心房顫動。林醫師的恩師，現任台中榮總院長陳適安教授，當時也積極投入研究，他發現這些異常起始放電點，絕大多數都是從左心房後方的4個肺靜脈入口開始（圖1b，摘錄自論文原圖）。1999年，陳適安教授在國際上發表，也就是電燒左心房後方的四個肺靜脈入口周圍，消除掉異常起始放電點，就能有效的減少心房顫動的發生率（79個病人中，有68個，約86.1%，半年後都沒有復發）。陳適安教授自此之後成為台灣心律不整電燒的權威，這更是台灣醫療名揚國際的成就之一！ 

      從此之後，各式各樣的研究和電燒方法如雨後春筍般出現。其中也發現有10-30%的病人，異常起始放電點不只肺靜脈，可能是左右心房的其他地方。比如陳適安教授也曾發表首篇，右心房上腔靜脈起始放電，引發心房顫動的研究論文。陣發型心房顫動萬一進展到持續型的，會在左右心房的各個地方出現更多的持續的異常放電點。（圖2）
 

 

 所以要燒那裡？怎麼燒？

      電燒，就是射頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA)的簡稱，就是於單點上利用電流產生熱能破壞細胞，並點與點連接達到肺靜脈隔離。經過這三十年來，八萬多篇文章的研究，結論是：既然心房顫動是由心房的異常放電點所開始，就要從一開始的地方清除掉！ 最有效的方法，將左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌確實電燒隔離，使異常放電點無法傳出肺靜脈！也會隨個人狀況不同，電燒其他可能的異常放電點，比如右心房的上腔靜脈或是下方峽部。（圖3）

    在住院之前，會先由門診安排心臟心房的電腦斷層（需打顯影劑顯影），和經食道超音波（確認左右心房內沒有血栓，萬一有血栓，在心房內進行電燒會有血栓打出，有中風的風險！）
      
     在導管室內，於頸部右方的頸靜脈，右大腿的股靜脈，左大腿或右手腕的動脈，放入不同的管鞘和可收集訊號的電極導管。而右大腿的股靜脈的長管鞘，置入長的心房穿刺針，由右心房穿入左心房，將長管鞘帶入左心房，之後就可將各種電燒管或電極導管帶入左心房。（圖4）

      接下來結合之前的電腦斷層和電極導管的訊號，做出心房輪廓立體定位，就可進行電燒。電燒的第一目標，絕對就是左心房後方的四個肺靜脈入口周圍的心肌！目前都會建議病人使用有向量探測器的電燒管，可以確認電燒管觸及心房壁的力道和方向（圖5），有效地增進電燒能量傳遞，並縮短時間，確實地隔離肺靜脈裡的放電點。

              

     相對於電燒的熱能，另外一種隔離肺靜脈的方式，就是冷凍消融氣球（圖6，剛好也可以看看冷凍消融氣球和電燒管的對比），使用液態的氧化亞氮(nitrous oxide, N2O)注入冷凍氣球中，達到在氣球與細胞介面-30˚C到-50˚C的低溫，造成破壞細胞的效果，以冷凍方式『凍傷』肺靜脈周圍的心肌。在手術成功率方面兩者相仿，長期追蹤兩者治療陣發性心房顫動的成功率相當，後遺症比率也沒有太大差別。使用有向量探測器的電燒管，加上麻醉時間，整個手術的時間大約3-4小時，冷凍消融氣球時間還更短，大約1-2小時。

     此外，左心房是構造複雜的立體結構，如果心房顫動跳比較久，或是合併其他高血壓之類的疾病，使心房擴大變形，電燒管會較難以有效接觸到心房壁上，降低了電燒效率。這幾年台灣也引進可彎曲式的長管韒，而且可在3D立體定位下顯影（圖7），能使電燒管有更有效率的移動和觸及心房壁，減少手術時間。能以較少時間達到同樣電燒效果，當然安全性也更有保障。

效果如何？副作用？費用？

      

      目前陣發性心房顫動電燒術或冷凍消融術的立即成功率可達95%以上，1年後的維持率，約80 %，部分病人也許有必要作第2次燒灼術來控制心房顫動。而燒灼術在持續性心房顫動的病人長期復發率較高，大約有50%。但經過 2-3 次燒灼術後，長期的維持率也可達 60%。 
    
      而副作用和併發症，包括心房破洞導致心包膜出血填塞、心房食道屢管、小中風等，大約是1%。其中大部分只需藥物治療或是放置引流管引流，但是少部分仍有必須緊急開胸手術的準備。
      

     由於心房顫動的電燒需要在病人躺在台上較久時間，電燒的過程中可能又有疼痛感。所以有部分的醫師和病人會選擇全身麻醉。以林醫師所在的醫院，大約需要台幣2萬5千至3萬元自費。而有向量探測器的電燒管，病人需部分負擔5萬元（以往需自費12萬）。所以用最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管，住院約4-5天，病人的總負擔費用約9-10萬。整個的電燒手術時間大約是3-4小時。

    如果希望能減少手術時間又有同樣的效果，也希望增加安全性，可以使用可彎曲式的長管韒，可將時間再縮短半個1個小時。但健保沒有給付，必須自費約5萬8千元。總費用會到15-16萬，在台上的手術時間可再縮短成2-3小時左右。

       如果是冷凍消融氣球，目前病人的部分約需部分負擔12萬，較不疼痛，不用全身麻醉。所以住院約4-5天，病人的總負擔費用約13萬。不過，冷凍消融氣球設計只能來做肺靜脈隔離的，萬一還發現有肺靜脈以外的其他放電點，冷凍消融氣球就無法觸及其他解剖學構造的放電點。

    假如是持續性心房顫動超過一年以上，心房也擴大到一定程度，就需要更大範圍電燒，更精準定位出其他放電點。這類病人還是建議用電燒導管，甚至使用高精密度定位系統。而目前可以進一步定位出持續性心房顫動其他放電點的高精密度定位導管，自費約需7萬。所以，持續性心房顫動超過一年以上，如果心房也擴大了，想要最完整，最安全舒服的電燒手術，總費用大概會有22-23萬。

       而外科手術就完全沒有用了嗎？當然還是有的！在某些瓣膜性心臟病的病人，如果同時有心房顫動，會在做瓣膜手術時，『順便』也做Cox-Maze 手術，一次將瓣膜和心房顫動的問題一併處理。

結論

       經過解釋之後，李先生希望達到最好的治療效果，也充分理解可能的風險。加上希望徹底把異常放電點清除，所以選擇最舒適的全身麻醉，加上有向量探測器的電燒管。已經做完電腦斷層及經食道超音波，一週後就要入院囉！

      

    

    

參考資料
https://www.semanticscholar.org/paper/The-Cox-Maze-procedure%3A-History%2C-results%2C-and-for-Ad/1bba52027d222fb6e0eb05e1e6df8ebcafac4a28
2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation 
Circulation. 1999;100:1879-1886.
Circulation. 2000;102:67-74.
https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%88%BF%E9%A1%AB%E5%8B%95%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82.pdf
https://heho.com.tw/archives/56938
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Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology https://doi.org/10.1007/s10840-021-01096-7

EUROPEAN JOURNAL OF TRANSLATIONAL AND CLINICAL MEDICINE 2020;3(2):18-21

     

心律不整的診斷與監測-心電圖，不止一種！

      看心臟科的時候，醫生有時候會安排做不同種類的檢查，為什麼呢? 心電圖不是都一張就好了，為什麼要排那麼多檢查？

       一般心電圖是指病患靜躺在床上所作的靜態心電圖，但心律不整或心肌缺氧變化，不一定在當下時間會出現。為了掌握心臟隨時發生的變化，所以必須延長監測天數。

    心電圖檢查正常並不能百分之百的排除您有心律不整的可能，往往可能是因為當下心律不整沒有發作，因此才會需要更長時間的紀錄器追蹤，或是不同方式或儀器去發現問題。目前常用的檢查方式有：

1. 12導程心電圖：一次性十秒鐘的靜態心電圖，也是體檢與急診室常用的。病人必須躺好，在胸前還有四肢貼好貼片，會紀錄10秒鐘的完整12導程心電圖，只要能配合檢查，整個12導程心電圖檢查只需5-10分鐘（圖1.）。歷史上的第一次清晰的心電圖紀錄是1903年，由荷蘭醫生、生理學家William Einthoven做出（圖 2.），距今已120年。至目前為止，12導程心電圖仍是心臟醫學最重要的診斷工具，沒有之一。任何心律不整的診斷治療都是以此為基礎判斷。就連心肌梗塞，缺血性心臟病診斷治療也是。許多早期的心臟病變都能從心電圖看出蛛絲馬跡。缺點就是只能記錄10秒，萬一當下沒有發作怎麼辦？所以才有以下的『延長監測時間』記錄方式。

圖1.

圖2.

2. 24小時連續心電圖（Holter monitor）：可以記錄連續24小時的心電圖(圖 3.)，可以記錄到偶發性的心律不整。健保有給付，而且有3個導程。但是萬一當天沒有發作，就紀錄不到了。

圖3. 

3. 事件紀錄器(event recorder) ：可以由患者記錄帶回家7天的心律不整事件，但是並不會主動紀錄每一個心跳。而是發作時，由患者自己操作記錄。如果發作時間很短，或是發作時有昏倒或無力的狀況，甚至是睡覺時才發作，患者本身無法操作，也就無法紀錄。

4. 運動心電圖(treadmill test)：有些心律不整是在運動時才發作，而這項母可以記錄運動時與休息復原期間是否會誘發心律不整，或者是異常的傳導電線。但這個檢查最重要是用來監測是否有心臟缺氧。可以跑步或踩腳踏車的方式（圖4.），來加速心跳，觀察心電圖變化。

圖4.

5. 7天以上的連續性紀錄器：目前國內有的多為7天或14天的心電圖貼片，可以記錄連續7-14天的心電圖型（圖5.)，可以記錄到心律不整機會更高。根據台灣長庚和榮總團對的共同研究，以14天的心電圖貼片和傳統24小時的心電圖貼片相比，上心室性頻脈偵測率（52.5% vs 12.8%)，心房顫動/撲動偵測率（9.5% vs 3.8%)，致命性心律不整偵測率（如心跳停止超過3秒，心室頻脈。16.5% vs 2.5%），14天貼片的效果都遠優於傳統24小時心電圖貼片。但健保不給付，目前國內7天心電圖貼片的價格約8000元，14天的約11000元。

圖5.

6. 植入式紀錄器（implantable loop recorder）：是一個小型的心電圖記錄器，植入於胸前皮下位置(圖6.)。可以記錄2-3年的心律不整，特別是可以用在很久才發生一次的嚴重昏倒，屢次找不出原因的昏倒事件或是心律不整事件。某些危險的心律不整，如突發性心跳停止，心室頻脈，心室顫動，通常時， 病患可能都失去意識而無法手動記錄，這類植入型記錄器就可記錄。 現在的記錄器，甚至可以用手機連線操控， 當病人有主觀症狀時，也可以用手機操控紀錄上傳雲端。但健保不給付， 目前植入這類記錄器需要自費5-60,000元。

圖6.

7. 手錶附加的心律監測與心電圖：可以自行購買攜帶在身上紀錄心律，有症狀時，可以自行記錄心律，並拿到門診與醫師討論。根據美國心臟病學院雜誌-臨床心律不整期刊（JACC-Clinical 於2023年2月發表的研究顯示，針對美國市面上的智慧型手錶，針對心房顫動的準確性，蘋果與三星的綜合評價是較好的（圖7.）。 然而還是有 17%到26%的不確定心電圖。所以這一些智慧型手錶偵測到的結果，還是要到門診與醫師討論，並不一定所有結果都是可以拿來做治療依據的。

   至於該做甚麼樣的檢查還是要跟門診醫生討論，安排最適合的檢查。

圖7.

感謝 臺北榮總心臟內科林晉宇醫師整理（https://www.facebook.com/HeartRhythmCenterVGHTPE)

http://sub.chimei.org.tw/57301/index.php/2017-02-21-02-11-59

https://health.clevelandclinic.org/what-can-i-expect-from-a-stress-test/

http://web.csh.org.tw/web/cshmagazine/?m=202101&paged=2

International Journal of Cardiology 332 (2021) 78–84

https://drhirenkevadiya.com/Svc_4j_ILR

J Am Coll Cardiol EP. 2023 Feb, 9 (2) 232–242