44歲的黃先生平常沒啥大毛病，是個好丈夫好爸爸，但是工作壓力大，一天半包煙戒不掉，。老婆最抱怨他的，就是打呼聲音大，還會忽然停止個幾分鐘，又突然開始打呼，實在擾人。最近兩個月一直覺得體力不好，一個小感冒完體力越來越差，連腳都開是有浮腫。診所醫師血壓一量，血壓145/90, 但心跳只有每分鐘35-45下，還不太規則！家人送他去急診室，心電圖做出來後，急診室醫師建議先收加護病房治療檢查。過了2-3天的檢查後，心臟科醫師說，，這是慢性的『第三度房室阻斷』，建議要放永久性的心律調節器。 黃先生和家人疑惑了，房室阻斷是什麼？ 心跳多慢算有問題啊？只有心律調節器這個治療方式嗎？
心跳要多慢算有問題？
正常的心跳速度，休息平靜時，通常是每分鐘60-100 下。如果少於每分鐘60下 ，即可稱之為心跳過慢(bradycardia)。當心跳過慢時，可能會出現頭暈、 疲倦、無力及昏厥等症狀。不過心跳速度的數字較慢並不代表一定有問題，還需要進一步的綜合檢查判斷。
為何會心跳慢？
如圖1. 正常的傳導系統包含產生心跳訊號的節律點(竇房結)，以及在心房心室間中繼傳導訊號的房室結，還有後續的傳導束。心跳訊號由竇房結啟動後，傳導至心室肌肉引發收縮。任何一部分的傳導組織出現病變，而無法維持正常放電或傳遞訊息時，就可能會發生心跳過慢。而通常問題會發生在
1.心跳訊號起始點-竇房結，即『病竇症候群』
2.心跳中繼點-房室結, 即『房室阻斷』，有第一度到第三度。第三度就是心房心室完全阻斷，沒有連結關係。
心跳慢一定有問題嗎？
有些心跳慢是屬於生理性的。健康的人在睡覺或休息時，常發生短暫的心跳過慢是。如果使用心電圖連續監測，經常可以發現心跳速度小於 50 次/分。但只要醒來時，或是一活動，心跳就能隨之加速，那就表示心跳節律功能沒問題。尤其在運動員，或年輕人較常見，但並不一定代表有嚴重的疾病。
絕大部分的狀態中，病患的心跳速度要小於每分鐘40下，或突然暫停3-5秒以上，甚至更慢，才會產生比較明顯的症狀。醫生同時也要做綜合判斷，確定症狀是與心跳慢有關聯性，治療方式才會正確。
心跳慢要做哪些檢查？
可以參考圖2。首要一定是完整的12導程心電圖，能給心臟科醫師最完整的資訊。而心跳過慢不一定會持續發生，如果偏偏在做心電圖的時候一直沒有發作，可作健保給付的24小時心電圖紀錄（Holtor）。如果還是沒記錄到，可以考慮7天或14天的心電圖貼片，記錄時間更長，更有可能確實抓到。但是目前健保沒有給付，可能需台幣7千到1萬元的自費。如果還是無法確定診斷，可以考慮做電氣生理學檢查（ 圖3），由大腿股靜脈將電極導管伸入右心房內，以電刺激方式，確認竇房結或房室結功能。
確定診斷後，就要查是否有其他次發原因造成心跳慢
- 藥物：如降血壓藥的乙型阻斷劑，鈣離子阻斷劑，或是傳統的強心劑-毛地黃，都會影響竇房結或房室結功能。甚至許多中藥，其實都含有毛地黃成分。
- 心肌梗塞：供應竇房結或房室結的冠狀動脈阻塞了。
- 電解質：抽血即可檢查，比如高血鉀。
- 內分泌：抽血即可檢查，比如甲狀腺
- 睡眠呼吸中止：在睡眠時呼吸中止，造成慢性缺氧。長期以來會造成高血壓，心律不整
心跳慢要如何治療？
假如確定有以上病因，則處理之後，心跳過慢有可能恢復。比如停藥，做心導管打通血管，治療電解質和甲狀腺低下....等。也有可能以上原因過久沒有矯正，已經產生不可逆的變化。如果沒有以上原因，那就有可能是純粹是竇房結或房室結老化引起的，老化當然也是不可逆的。
如果確定是不可逆的，那只有一種治療方式，裝置心律調節器。傳統心律調節器是一附有電池的電子儀器，由電池(generator )、電極(electrode)及導線(lead)三部份所組成(如圖4)。電極的前端安置在心臟裡面，會感應心臟的電氣活動，電池會以一定的設定邏輯來判斷，便會將電刺激傳到心臟，使心臟維持規律的跳動。裝上心律調節器時，並不表示病人未來的生活將會受到嚴重的影響，因為目前的心律調節器外形都很輕便，且目前醫學技術相當成熟，只要能依照醫護人員的建議照顧自己，都可以維持原有的生活品質，連游泳都可以。
傳統心律調節器可分為單導綫（放在右心房或右心室），或是雙導綫（右心房右心室同時皆有）。手術過程大致是：在一側的鎖骨下方開約5公分的傷口，由鎖骨下靜脈置入1-2條電線至心房或心室，再於皮下及胸肌之間埋入電池。雙導線的心律調節器能做到心房心室協同偵測並收縮，比較符合正常心臟生理狀況，但還是必須與心臟科醫師好好討論，隨個人病況做最好的選擇。此外，心律調節器是精密的電子儀器，早年裝心律調節器的病人無法做核磁共振。這十年來，已有可以做核磁共振的心律調節器，但隨各家醫院的收費各有不同，大約是3-5萬元不等。之後需每半年回診檢查心律調節器功能及剩餘電池電量，傳統的心律調節器電池大約可用10-15年
最新型的膠囊式無導綫心律調節器
但是某些病人做傳統心律調節器，還是有窒礙難行之處，比如
1. 難以找到靜脈管路的病人，如長期洗腎，化療有置入人工血管，或是燒燙傷皮膚收縮
2. 無法自理胸前傷口的病人 ，比如老年失智會不由自主去抓節律器位置，導致脫位。
這時就可以考慮膠囊式無導綫心律調節器（如圖5)，將電池、電極及導線三部份整合在一個膠囊內。過程中由腿部大靜脈置放，結束後只有一個腿部較大的針孔。回家不需要照顧傷口 ，也沒有電線在靜脈裏長期導致血管方面，或是傷口照顧的併發症，提供以上兩類病人另一種比較安全的選擇。但目前健保沒有給付，自費大約35-40萬。（https://global.medtronic.com/.../pacemakers/our/micra.html） 。目前這類心律調節器只有放在心室的選項，而且電池電量壽命較短，大約8-10年。
後記
黃先生因為年輕，才44歲，不希望以後太快又要更換節律器電池，決定自費裝置以後能做核磁共振的雙導線心律調節器。手術完3天後，腳浮腫的狀況改善，自覺精神也改善了。住院時的心臟超音波發現有輕度心臟衰竭，極可能也是心跳過慢導致，所以也開是配合鹽分水分控制，使用心衰竭用藥，並下決心戒菸。此外，也打算安排睡眠狀態檢查，如果確診睡眠呼吸中止，可以申請在家的正壓呼吸面罩，改善睡眠品質，甚至對未來的心衰竭恢復有幫助。
參考資料
https://wd.vghtpe.gov.tw/cv/files/%E5%BF%83%E6%90%8F%E9%81%8E%E7%B7%A9.pdf
https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8170/cardiology/edu-show.asp?id=66
https://medium.com/hspectrum/%E5%BF%83%E5%BE%8B%E4%B8%8D%E6%95%B4%E8%A8%BA%E6%96%B7%E6%AA%A2%E5%87%BA%E7%8E%87%E6%8F%90%E9%AB%983-5%E5%80%8D-%E6%BA%96%E8%A8%8A%E7%94%9F%E9%86%AB%E4%BA%9E%E6%B4%B2%E7%AC%AC%E4%B8%80-%E9%A0%98%E5%85%88%E5%85%A8%E7%90%83-8c229aa3886c
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